上海市城乡居民基本医疗保险办法及其实施细则

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关于印发修订后的《上海市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》的通知

沪医保规〔2025〕12 号

各有关单位：
       现将修订后的《上海市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》印发给你们，请认真按照执行。
                                                                                                    上海市医疗保障局
                                                                                                     2025年12月31日

上海市城乡居民基本医疗保险办法实施细则

为了保证本市城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”）的实施，根据《上海市医疗保障条例》《上海市人民政府关于印发修订后的<上海市城乡居民基本医疗保险办法>的通知》（沪府规〔2025〕12号，以下简称《城乡居民医保办法》），制定本细则。

一、适用对象

（一）《城乡居民医保办法》所称的“其他基本医疗保险”包括本市及外省市职工基本医疗保险、外省市城乡居民基本医疗保险。

（二）《城乡居民医保办法》所称的“具有本市户籍的中小学生和婴幼儿”具体包括：

1.本市户籍的18周岁以下人员；

2.本市户籍的19周岁以上但属于各类中等学校在册在籍学生；

3.本市户籍的19至20周岁持《中华人民共和国残疾人证》、仍在进行大病医疗的辍学人员；

4.本市户籍的19至20周岁在本市或外省市就读的复读生。

（三）《城乡居民医保办法》所称的“根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员”是指符合本市已有规定，已在本市就读、居住的人员，具体包括：

1.由本市动员分配支援外省市建设的支内（支疆）、知青及其外省市户籍配偶中，在外省市办理退休（职）手续，已报入本市户籍的人员；

2.本市户籍人员（在沪军人、学生集体户口等除外）的外省市户籍配偶及18周岁以下子女；

3.持有《上海市居住证》积分达到标准分值人员的外省市户籍配偶及18周岁以下子女；

4.持有《上海市海外人才居住证》的人员，其未就业配偶及未满18周岁或高中阶段在读子女；

5.入选上海市白玉兰人才计划等相关人才计划的海外人才，其未就业配偶及未满18周岁或高中阶段在读子女；

6.持有《外国人永久居留证》的未就业人员；

7.持有《上海市人才工作局“具有本市户籍留学人员其持外国护照子女”享受优惠政策证明》的本市户籍海外留学人员，其持外国护照的未满18周岁或高中阶段在读子女；

8.在本市实际居住、且已持有本市公安部门签发的港澳台居民居住证的未就业港澳台居民。

二、登记缴费

（一）参保人员按照集中参保期次年末的实际年龄的缴费标准缴费。

（二）已核定为本市高龄老人、职工老年遗属、重残人员，以及特困人员、民政定期定量补助对象、最低生活保障家庭成员、社会散居孤儿和困境儿童基本生活保障对象，无需办理参保登记缴费手续。

（三）参保人员在集中参保期内提出退保的，个人缴费部分可以退还本人；在城乡居民医保待遇享受期内，不办理退费、退保手续。

三、待遇享受

（一）参保人员在参保年度内享受其他基本医疗保险待遇的，不再重复享受本市城乡居民基本医疗保险待遇。

（二）有待遇等待期的参保人，待遇起始日期为缴费到账日加待遇等待期月数。

（三）新生儿出生当年及次年参加城乡居民医保均不设待遇等待期。新生儿出生90天内，可以按照规定参加出生当年及次年城乡居民医保。新生儿出生90天内参加出生当年城乡居民医保的，出生即可享受城乡居民医保待遇；仅参加出生次年城乡居民医保的，待遇起始日期为次年1月1日。新生儿出生90天后参加出生当年城乡居民医保，待遇起始日期为缴费到账日。出生当年未参保，出生次年补缴出生当年城乡居民医保，待遇不追溯。

（四）参保人员因就业等个人状态变化在职工医保和城乡居民医保间切换医保关系，存在连续中断3个月以上无本市或异地基本医疗保险待遇情形，但在个人状态变化年度进行当年度城乡居民医保缴费的，不设待遇等待期。

（五）年内动态新增的特殊人员取得特殊身份当年及次年3月底前，参加城乡居民医保不设待遇等待期；取得特殊身份前的待遇等待期暂缓执行；恢复普通人员身份继续参加城乡居民医保的，2025年起至取得特殊人员身份前累计的待遇等待期继续执行。年内动态新增的人员，应当按照规定参加其他基本医疗保险但未参保缴费的，不属于前述特殊人员。

四、就医管理

参保人员持本人社会保障卡或医保电子凭证等医疗保障凭证在定点医药机构就医购药。

参保人员按照规定办理跨省异地就医备案手续后,可以在备案地开通异地就医直接结算的定点医疗机构享受异地就医直接结算服务。

五、医疗费用的报销

（一）参保人员在本市因院前急救、医疗保障凭证报损或报失期间就医、未携带医疗保障凭证急诊就医等发生的医疗费用，以及参保人员办理异地就医备案后，因结算网络系统、医疗保障凭证等故障导致无法直接结算的医疗费用，个人现金支付后，6个月内凭有关资料到医疗保障经办机构申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。

（二）参保人员未办理异地就医备案，在外省市发生的门诊或住院医疗费用，个人现金支付后，6个月内可以到本市医疗保障经办机构补备案，并凭有关资料申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。

（三）参保人员申请手工报销外省市就医所发生的医疗费用，应当执行国家和本市药品、医用耗材和医疗服务项目目录；参保人员能够提供当地医疗保险有关规定的，可以参照执行当地的有关规定，但申请报销时不得同时依照两个地区的规定。

六、其他

（一）城乡居民医保参保人员暂不执行职工基本医疗保险医疗服务项目、药品按照比例分类支付政策，本市对统一适用于本市基本医疗保险参保人员做出特别规定的除外。

（二）参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。

（三）本实施细则所称“以上”、“以下”包括本数。

（四）本实施细则自2026年1月1日起施行，有效期至2030年12月31日。

速看

上海市人民政府关于印发修订后的《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知
沪府规〔2025〕12号

各区人民政府，市政府各委、办、局：
  现将修订后的《上海市城乡居民基本医疗保险办法》印发给你们，请认真按照执行。
                                                                                                         上海市人民政府
                                                                                                         2025年12月26日

上海市城乡居民基本医疗保险办法

       第一条（目的和依据）

  为保障本市城乡居民基本医疗，建立健全城乡居民统一的基本医疗保险制度，制定本办法。

  第二条（适用对象）
  凡未参加其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，可以参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）：
  （一）具有本市户籍、年龄超过18周岁的人员；
  （二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；
  （三）本市依法设立的中小学校、中等职业学校、托幼机构在册在籍的外省市户籍学生和幼儿；
  （四）本市高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）；
  （五）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。

  第三条（职责分工）
  市医保局是本市城乡居民医保的行政主管部门，负责本市城乡居民医保政策制定、组织实施和行政执法等工作。各区医保局负责本行政区域内城乡居民医保管理和行政执法等工作。
  市财政、卫生健康、教育、民政、公安等部门和市红十字会、市残联等群团组织按照各自职责，协同做好城乡居民医保管理工作。
  市税务部门负责组织指导各区税务部门开展城乡居民基本医疗保险费征收工作，及时将征缴信息传递至医保部门。
  市医疗保险事业管理中心和各区医疗保险事务中心（以下统称“医疗保障经办机构”）具体负责城乡居民医保登记、审核、结算等经办业务。

  第四条（登记缴费）
  城乡居民医保的集中参保期为每年10月至12月。参保人员按照年度缴费。
  集中参保期内，在校学生、在园（所）幼儿的个人缴费可以由所在学校和托幼机构进行登记，并按照代办性收费程序代为收缴后，根据属地化管理原则统一办理；其他人员持本人身份证明，到就近的医疗保障经办机构办理登记手续，并及时通过规定渠道完成缴费。

  第五条（资金筹集）
  城乡居民医保实行个人缴费与财政补助相结合。
  参保人员（不含大学生）个人缴费以外的资金，由市财政（含中央补助资金）、区财政按照1∶1比例分担。
  大学生个人缴费以外的资金，由市财政（含中央补助资金）承担。
  重残人员的参保资金，按照规定的年龄段筹资标准，由残疾人就业保障金全额承担。

  第六条（筹资基数的确定）
  城乡居民医保基金的筹资标准和个人缴费标准，按照参保人员年龄分段确定。
  人均筹资标准，按照上一年度本市职工平均工资的2.5%左右确定。
  推进城乡居民医保缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入相挂钩，具体筹资标准和个人缴费标准应当结合实际情况适时调整。具体调整方案由市医保局、市财政局会同有关部门商定，报市政府批准后公布执行。


      第七条（基金管理）
  城乡居民医保基金的管理，按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理、单独列账、专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。
  城乡居民医保基金通过预算实现收支平衡，出现支付不足时，按照社会保险基金财务制度规定的顺序予以弥补。需要市、区财政给予补贴的，经市政府批准后执行。

  第八条（就医管理）
  参保人员在定点医药机构就医购药时，应当主动出示本人社会保障卡或者医保电子凭证等医疗保障凭证并接受查验。
  定点医药机构应当对参保人员的医疗保障凭证进行核验。
  任何人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保障凭证。

  第九条（医疗保险待遇享受）
  在城乡居民医保集中参保期内缴纳基本医疗保险费且连续参保的人员，自下一年度起享受城乡居民基本医疗保险待遇。除新生儿等特殊群体外，在非集中参保期内参保或者未连续参保的人员参保，在待遇等待期满后，享受城乡居民基本医疗保险待遇。
  前款规定的待遇等待期包括3个月固定待遇等待期和变动待遇等待期。其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可以通过补缴断保年度费用修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可以减少1个月变动待遇等待期。连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。

  第十条（门诊急诊医疗保险待遇）
  对参保人员门诊急诊（含家庭病床）发生的由城乡居民医保基金支付的医疗费用，设起付标准。一年内医疗费用累计超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。
  起付标准为：60周岁及以上人员、重残人员以及大学生、中小学生和婴幼儿为300元；超过18周岁、不满60周岁人员为500元。
  城乡居民医保基金支付比例为：在社区卫生服务中心或者一级医疗机构门诊急诊的，支付70%；在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%；在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。
  参保人员在村卫生室、参保大学生在院校内部医疗机构门诊就诊发生的由城乡居民医保基金支付的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医保基金支付80%。

  第十一条（住院医疗保险待遇）
  对参保人员每次住院（含急诊观察室留院观察）发生的由城乡居民医保基金支付的医疗费用，设起付标准。超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。
  起付标准为：在社区卫生服务中心或者一级医疗机构住院的为50元；在二级医疗机构住院的为100元；在三级医疗机构住院的为300元。
  城乡居民医保基金支付比例为：60周岁及以上人员、重残人员，在社区卫生服务中心或者一级医疗机构住院的，支付90%；在二级医疗机构住院的，支付80%；在三级医疗机构住院的，支付70%。60周岁以下人员，在社区卫生服务中心或者一级医疗机构住院的，支付80%；在二级医疗机构住院的，支付75%；在三级医疗机构住院的，支付60%。

  第十二条（医疗保险待遇调整）
  城乡居民医保门诊急诊和住院的起付标准、支付比例，应当结合实际情况适时调整。具体调整方案由市医保局、市财政局会同有关部门商定，报市政府批准后公布执行。

  第十三条（医疗费用结算支付）
  参保人员在本市定点医药机构发生的费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医药机构直接结算。医疗保障经办机构审核后，应当及时结算并拨付。
  参保人员未携带医疗保障凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予结算。在本市因院前急救、医疗保障凭证报损或者报失期间就医、未携带医疗保障凭证发生急诊就医等特殊情况的，个人现金支付医疗费用后，可以按照规定在6个月内向医疗保障经办机构申请报销。

  第十四条（医保支付方式）
  本市实行定点医疗机构基本医疗保险基金总额预算管理下的多元复合医保支付方式。

  第十五条（不予重复的待遇）
  参保人员享受本办法规定的医疗保险待遇后，不再重复享受供养人单位的劳动保险待遇以及本市规定的其他基本医疗保障待遇。

  第十六条（帮扶补助）
  本市对符合条件的医疗救助对象以及高龄老人、职工老年遗属、重残人员等参加城乡居民医保的个人缴费部分，给予补贴。具备多种身份的人员，按照可以享受的最高标准给予补贴。
  参保人员中享受本市城乡居民最低生活保障的家庭成员，在门诊急诊和住院起付标准内给予适当补助；参保人员中的重残人员，在门诊急诊和住院起付标准内给予全额补贴。
  上述帮扶补助的具体办法，由市医保局、市残联会同有关部门另行制定。

  第十七条（特殊对象定义）
  本办法所称高龄老人，是指年满70周岁，在上海居住、生活满30年，从户籍制度建立起即为本市户籍，且未享受基本医疗保障的人员。
  本办法所称职工老年遗属，是指具有本市户籍，年满60周岁，按照本市有关规定享受遗属生活困难补助的人员。
  本办法所称重残人员，是指具有本市户籍，年满16周岁，持有有效《中华人民共和国残疾人证》并符合本市重残标准，且未享受基本医疗保障的人员。

  第十八条（施行日期）
  本办法自2026年1月1日起施行，有效期至2030年12月31日。