金匮要略浅注 卷三 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 01

老陈

卷三  肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

问曰。热在上焦者。（因热病咳。）因咳（而）为肺痿。肺痿之病。从何得之。师曰、或从汗出。或从呕吐。或从消渴。小便利数。或从便难。又被快药下利。重亡津液。

（肺虚且热。）故得之。曰、寸口脉数。（数则为热。热宜口干。乃）其人咳。口中反有浊唾涎沫者何。师曰。（肺病则津液不能布化。停贮胸中。得热煎熬。变为涎沫。侵肺作咳。唾之不已。故干者自干。唾者自唾。愈唾愈干。所以成）为肺痿之病。若口中（不吐浊唾涎沫。而火热之毒上攻。但）辟辟（作空响而发）燥。咳（声上下触动其痈。）即胸中隐隐（作）痛。脉反滑数。此为肺痈。咳唾脓血。（肺痈之所以别乎肺痿如此。

然二证皆属于热。故其脉皆数。须知）脉数（而）虚者为肺痿。（脉）数（而）实者为肺痈。（实即滑也。此肺痿肺痈之辨也。）

此言肺痿肺痈。一出于热。但有虚实之分。痿者。萎也。如草木之萎而不荣。为津涸而肺焦也。痈者。壅也。如土之壅而不通。为热聚而肺溃也。 肺痿。口中反有浊唾涎沫。肺痈。则口中辟辟燥。二证似当以此分别。然此下肺痈条。亦云其人咳。咽燥不渴。多唾浊涎。则肺痿肺痈二证多同。惟胸中痛。脉数滑。唾脓血。则肺痈所独也。然又有可疑者。此言肺痈脉滑。滑者实也。下条又言脉微而数。何其相反乃尔乎。而不知滑数者。已成而邪盛。微数者。初起而火伏。二说相为表里也。

问曰。（肺痈之）病（必）咳逆。（方其未见痈时而）脉之。何以知此为肺痈。当有脓血。（往往于既）吐之（后）则死。其脉何类。师曰。（肺痈既成则数滑。当其未成之初。第见）寸口脉微而数。（盖风脉多浮。而此为热伏于肺。风一入则留恋于内。

其形不显。微者显之对也。故）微则为风。（热为病根。其）数（脉）则为（见出本来之）热。

微（为风。风性散涣。）则汗出。数（为热。内热而外）则（反）恶寒。风中于卫。呼气不入。（气得风而浮。利出而难入也。）热过于营。吸而不出。（血得热而壅。气亦为之不伸也。是）风伤（卫尚属）皮毛。（从卫过营。则）热伤血脉。（夫皮毛者。肺之合也。）风（从卫入营。而）舍于肺。其人则咳。（肺热而壅。故）口干喘满。（热在血中。故）咽燥不渴。（热逼肺中之津液而上行。故）多唾浊沫。（热盛于里。而反格寒于外。故）时时振寒。（由是）热之所过。血为之凝滞。蓄结（肺叶之间。而为）痈脓。吐如米粥。始萌（尚亦）可救。（至浸淫不已。肺腐）脓成则死。

此原肺痈之由。为风热蓄结不解也。（上气证。有正气夺与邪气实之不同。如）上气。面浮肿。（摇）肩（出）息。（气但升而无降矣。又按）其脉浮大。（是元阳之根已拔。）不治又加下利。（则阳脱于上。阴脱于下。阴阳离决。其证）尤甚。上气喘而躁者。（其喘为风之扇。躁为风之烦。）此为肺胀。（其逆上之涎沫。将）欲（乘风势而）作风水。（但令）发其汗（风从汗解。）则（水无风战。自然就下而）愈。

此另提出上气。分二小节。因别虚实以定生死也。前人谓肺痈由风。风性上行而上气。其实不必拘泥。肺痿肺痈。咳嗽上气。师合为一篇。大有深意。合之可也。分之亦可也。

肺（不用而）痿。（其饮食游溢之精气。不能散布诸经。而但上溢于口。则时）吐涎沫。（且邪气之来顺）而不咳者。（痿则冥顽而不灵也。）其人（以涎沫多。而）不（觉其）渴。（未溺时。）必（自）遗尿。（溺时）小便（短而频）数。所以然者。以上（焦气）虚不能制（约）下（焦之阴水）故也。此为肺中冷。（盖肺痿皆由于热。何以忽言其冷。然冷与寒迥别。谓得气则热。不得气则冷。实时俗冷淡冷落之说也。肺为气主。气虚不能自持于上。则头）必眩。（气虚不能统摄于中。则口）多涎唾。（宜）

甘草干姜汤以温之。（经云。肺喜温而恶寒。又云。肺喜润而恶燥。可知温则润。寒则燥之理也。且此方辛甘合而化阳。大补肺气。气之所至。津亦至焉。若草木之得雨露。而痿者挺矣。）若服（此）汤（而反）渴者。属消渴。（又当按法而治之。不在此例也。）

此申言肺痿证多由肺冷。而出其正治之方也。诸家于冷字错认为寒。故注解皆误。

老陈

  甘草干姜汤方

甘草（四两炙） 干姜（二两炮）

上 咀。以水三升。煮取一升五合。去滓。分温再服。（上气有咳与不咳之分。不咳者止是风邪上逆。咳者内有水气。外有风邪也。若）

咳而上气。（水与气相触。声在）喉中（连连不绝。作）水鸡声。（以）射干麻黄汤主之。此言咳而上气。而出一散邪下水之方也。

徐忠可云、凡咳之上气者。皆有邪也。其喉中水鸡声。乃痰为火所吸不得下。然火乃风所生。水从风战而作声耳。夫水为润下之物。何以逆上作声。余见近来拔火罐者。

以火入瓶。罨人患处。立将内寒吸起甚力。始悟火性上行。火聚于上。气吸于下。势不容己。上气水声。亦是此理。此非泻肺邪。何以愈之。故治此以射干为上。白前次之。能开结下水也。

射干麻黄汤方

射干（三两） 麻黄 生姜（各四两） 细辛 紫菀 款冬花（各三两） 大枣（七枚） 半夏（半升） 五味子（半升）

上九味。以水一斗二升。先煮麻黄两沸。去上沫。内诸药。煮取三升。分温再服。

咳逆上气。时时吐（痰而胶）浊。但坐不得眠。（视水鸡声而更甚。急宜开其壅闭。涤其污垢。以）皂荚丸主之。

此承上节而言咳而吐浊。坐而不眠之剧证。而出一权宜暂用之方也。

皂荚丸方

皂荚（八两刮去皮酥炙）

上一味末之。蜜丸梧子大。以枣膏和汤服三丸。日三。夜一服。

（上气不咳。上既言之矣。咳而上气。亦言之而颇详矣。更有但咳而不上气。病虽未甚。而在表在里。不可以不辨。若）咳而脉浮者。（为风寒病之在外也。风寒宜表散。以）浓朴麻黄汤主之。咳而脉沉者。（为痰饮病之里也。痰饮宜荡涤。以）泽漆汤主之。

此言咳而不上气者。不详见证。但以脉之浮沉。而异其治也。

徐忠可曰、咳而脉浮。则表邪居多。但此非在经之表。乃邪在肺家气分之表也。故于小青龙去桂芍草三味。而加浓朴以下气。石膏以清热。小麦以辑心火而安胃。若咳而脉沉。则里邪居多。但此非在腹之里。乃邪在肺家荣分之里也。故君泽漆降肺气。补肾气。以充腑气。且邪在荣。泽漆兼能调荣也。紫菀能保肺。白前能开结。桂枝能行阳散邪。故以为佐。若余药。即小柴胡去柴胡大枣。和解其上气而已。（按。泽漆壮肾阴充腑气。非用之破血行水也。）

浓朴麻黄汤方

浓朴（五两） 麻黄（四两） 石膏（如鸡子大） 杏仁（半升） 半夏（半升）干姜 细辛（各二两） 小麦（一升） 五味（半升）

上九味。以水一斗二升。先煮小麦熟。去滓。纳诸药。煮取三升。温服一升。日三服。

泽漆汤方

半夏（半升） 紫参（一本作紫菀） 生姜 白前（各五两） 甘草 黄芩 人参桂枝（各三两） 泽漆（三升中以东流水五斗煮取一斗五升）

上九味。 咀。内泽漆汤中。煮取五升。温服五合。至夜尽。（上气不咳。上言正为邪夺者不治。邪盛而正不虚者。宜发汗矣。然此特为外邪而言也。更有虚火烁金。与风邪挟饮而上逆者。绝不相类。当另分其名曰火逆。）火逆上气。（无咳逆吐痰水鸡声等证。但觉）咽喉（若有物相碍。而）不（爽）利。（法宜）止逆下气。（以）麦门冬汤主之。

此言火逆证而出其方也。此证绝无外邪。亦无咳嗽。故用人参。否则人参必不可姑试也。

老陈

麦门冬汤方

麦门冬（七升） 半夏（一升） 人参 甘草（各二两） 粳米（三合） 大枣（十二枚）

上六味。以水一斗二升。煮取六升。温服一升。日三。夜一服。

肺痈。（在将成未成之初。邪气尽壅于肺。）喘不得卧。（以）葶苈大枣泻肺汤主之。此言肺痈始萌。病势渐进。当以此方、乘其未集而击之也。

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈（熬令黄色捣丸如弹子大） 大枣（十二枚）

上先以水三升。煮枣取二升。去枣。内葶苈。煮取一升。顿服。

（肺痈已成。上已详言其证矣。今且撮举其要。而出其方。）咳而胸满。振寒。脉数咽干不渴。时出浊唾腥臭。久久吐脓如米粥者。（此）为肺痈。（但肺痈未成脓。实邪也。故以葶苈之逐邪主之。今既成脓。则为虚邪。当以）桔梗汤（之解肺毒排痈脓）主之。

尤在泾云、此条见证。具如前第二条所云。乃肺痈之的证也。此病为风热所壅。故以桔梗开之。热聚则成毒。故以甘草解之。而甘倍于苦。其力似乎太缓。意者痈脓已成。正伤毒溃之时。有非峻剂所可排击者。故药不嫌轻耳。

桔梗汤方

桔梗（一两） 甘草（二两）

上以水三升。煮取一升。分温再服。则吐脓血也。

（咳而上气。上既详其证矣。又有外邪内饮。填塞肺中而为胀者。自当另看）咳而上气。此（病何以知其）为肺胀。（盖以）其人（大）喘。目（突）如脱（之）状。（诊其）脉浮（则知其风邪。若浮而且）大者。（则知其风火挟水饮而乘于肺。以）越婢加半夏汤主之。

此详肺胀证。而出其正治之方也。

越婢加半夏汤方

麻黄（六两） 石膏（半斤） 生姜（三两） 大枣（十二枚） 甘草（二两）半夏（半升）

上六味。以水六升。先煮麻黄。去上沫。内诸药。煮取三升。分温三服。

肺胀。咳而上气。烦躁而喘。脉浮者。心下有水。小青龙加石膏汤主之。

心下有水。咳而上气。以小青龙汤为的剂。然烦躁则挟有热邪。故加石膏。参用大青龙之例。寒温并进。两不相碍。

小青龙加石膏汤方

麻黄 芍药 桂枝 细辛 干姜（各三两） 甘草（三两） 五味 半夏（各半升）石膏（二两，按。宜生用。研末加倍。用之方效。）

上九味。以水一斗。先煮麻黄。去上沫。内诸药。煮取三升。强人服一升。羸者减之。日三服。小儿服四合。

附方外台炙甘草汤

治肺痿涎唾多。心中温温液液者。（方见虚劳）

千金甘草汤

甘草一味。以水三升。煮减半。分温三服。

千金生姜甘草汤

治肺痿咳唾涎沫不止。咽燥而渴。

生姜（五两） 人参（三两） 甘草（四两） 大枣（十五枚）

上四味。以水七升。煮取三升。分温三服。

千金桂枝去芍药加皂荚汤

治肺痿吐涎沫。

桂枝 生姜（各三两） 甘草（二两） 大枣（十二枚） 皂荚（一枚去皮子炙焦）

上五味。以水七升。微火煮取三升。分温三服。

尤在泾云、以上诸方。俱用辛甘温药。以肺既枯痿。非湿剂可滋者。必生气行气。

以致其津。盖津生于气。气至则津亦至也。又方下俱云吐涎沫多不止。则非无津液也。

乃有津液而不能收摄分布也。故非辛甘温药不可。加皂荚者。兼有浊痰也。

外台桔梗白散

治咳而胸满。振寒。脉数咽干不渴。时出浊唾腥臭。久久吐脓如米粥者。为肺痈。

桔梗 贝母（各三两） 巴豆（一分去皮熬研如脂）

上三味为散。强人饮服半钱匕。羸者减之。病在膈上者吐脓。在膈下者泻出。若下多不止。饮冷水一杯则定。

千金苇茎汤 治咳有微热烦满。胸中甲错。是为肺痈。

苇茎（二升） 薏苡仁（半升） 桃仁（五十枚） 瓜瓣（半升）

上四味。以水一斗。先煮苇茎得五升。去滓。内诸药。煮取二升。服一升。再服当吐如脓。

尤在泾云、此方具下热散结通瘀之力。而重不伤峻。缓不伤懈。可以补桔梗汤桔梗白散二方之偏。亦良法也。

葶苈大枣泻肺汤 治肺痈。胸满胀。一身面目浮肿。鼻塞清涕出。不闻香臭酸辛。咳逆上气。喘鸣迫塞。（方见上。三日一剂。可至三四剂。先服小青龙汤一剂。乃进。）

尤在泾云、此方原治肺痈喘不得卧。此兼面目浮肿。鼻塞清涕。则肺有表邪宜散。

故先服小青龙一剂乃进。 又云、肺痈诸方。其于治效。各有专长。如葶苈大枣。用治痈之始萌而未成者。所谓乘其未集而击之也。其苇茎汤。则因其乱而逐之者耳。桔梗汤。

剿抚兼行。而意在于抚。洵为王者之师。桔梗白散。则捣坚之锐师也。比而观之。审而行之。庶几各当而无误矣。