金匮要略浅注 卷四 腹满寒疝宿食病脉证治第十 01

老陈

卷四  腹满寒疝宿食病脉证治第十

趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之。病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。

腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。

病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死。

寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。

夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。

中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒（一云痛）。

夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。

病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

       趺阳（为胃脉。其）脉微弦。（微弦。为阴象也。阴加于阳。其）法当腹满。（若）不满者。（其阴邪下攻）必便难。（或）两胠疼痛。此虚寒（不从外得。而从内生。其气）欲（从）下（而之）上也。（此证不可散表）当以温（中之）药服之。（以散内结之阴寒也。）

此言趺阳微弦。为中寒而腹满也。其实病根在下。所谓肾虚则寒动于中是也。与上一篇首节参看。自得。 、音区。腋下胁也。（趺阳脉微弦。固为虚证。然腹满亦有实证。辨之奈何。）

病者腹满。按之不痛为虚。（不可下也。）痛者为实。可下之。（胃实者。舌有黄苔。若）舌黄（而）未（经）下者。下之黄（苔）自去。

此言虚实之辨法。而并及治法也。（虚而生寒证。不拒按之外。又有辨法。若）腹满时减。复如故。此为（虚）寒。当与温药。此承上节而申言虚寒之证治也。尤在泾云、腹满不减者。实也。时减复如故者。腹中寒气。得阳而暂开。得阴而复合也。此亦寒从内生。故曰当与温药。（又虚有实象之危证。不可不知。）

病者（面色）痿黄。（若燥而渴者。热实也。今）燥而不渴。（腹满连及）胸中（均作）寒实。（实证当不下利。若下利。则是虚寒之极。反有实象。）而（且下）利不止者。（是虚寒胃气下脱也。必）死。此言真虚反有实象。假实不可以直攻。真虚不能以遽挽也。

（微弦脉见于趺阳。与见于寸口者不同。以趺阳主胃。病从内生。寸口主营卫。病从外至也。若）寸口脉弦者。（弦为寒而主痛。其人）即胁下拘急而痛。（与两 疼痛不同。盖彼主乎内。而此主乎外也。主乎内者。其人痛而兼便难。主乎外者。）其人（痛而兼）啬啬恶寒也。此言寸口之弦。与趺阳之弦。同属阴邪。而有内外之别也。（寒有内外之别。上虽详之于脉。更当辨之于所见之证。曰喜欠。曰清涕。曰色和。曰善嚏。以此而泛求于偶然病寒之人。犹恐其不足凭也。）

夫（唯取证于素寒之人。名曰）中寒家。（始得其不易之准。吾观人欲睡而喜欠者。阴引阳入也。睡觉而喜欠者。阳引阴出也。今其人为中寒家而）喜欠。（其为阴盛引阳也奚疑。又尝观年老之人。清涕出者。阳虚所致也。遇寒之人。清涕出者。寒盛所致也。今）其人（为中寒家而）清涕出（其为阳气虚寒也奚疑。若）发热色和者。（非中寒也。乃为外寒所搏。虽有清涕出。亦因其）善嚏。（寒不能留而自出矣。）此以中寒家立论。以明中寒证。而并及外寒之轻证也。（上言善嚏。果何取于嚏乎。盖嚏者。雷气之义也。阴盛则阳伏。阳一得气而奋发。在天为雷。在人为嚏也。

若）中（气素）寒。其人下利。以里虚（而阳气不振）也。（若）欲嚏不能。（是阳欲奋发。却被阴留而中止。阴气盛也。故知）此人肚中寒。此承上节善嚏二字。言中气虚寒之人。欲嚏不能嚏也。中寒之中。是平声。尤氏作去声读。误也。伤寒金匮无中寒二字。不可不知。宋元后注家。附会此二字。不知遮蔽多少聪明人耳目。

（若）夫瘦人（形气虚弱。难御外邪。忽而）绕脐痛。必有（外入之）风冷。（风冷入内。则）谷气（留滞而。）不行（医者不晓以温药助脾之行。）而反（以寒药）下之。（虽下药推荡其谷气。而寒性反增其风冷。由是正乃益虚。邪乃无制。）其气必（犯上而为）冲。（即）不（上）冲者。（亦必窃据流连。）心下则痞。此言素虚人。一伤风冷。其腹满虽为积滞。法宜温行。不宜寒下以致变也。（兹试言诸证之方治。）

病腹满。（为里实。）发热（为表邪。表里之邪。相持至于）十日。（而）脉（尚）浮而数。（为日虽久。而表邪犹未已也。）饮食如故。（其表虽实。而胃气犹未伤也。法宜两解。以）浓朴七物汤主之。

此言腹满发热。而出表里两解之方也。但发热疑是中风证。风能消谷。伤寒云、能食为中风。可以参看。

老陈

浓朴七物汤方

浓朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）

上七味。以水一斗。煮取四升。温服八合。日三服。呕者加半夏五合。下利去大黄。

寒多者加生姜至半斤。

（虽然。表里之辨犹易也。而虚寒欲下上之旨。最元妙而难言。何也。）腹中（为阴部。下也。阴部有）寒气。（气逆则为）雷鸣（寒盛则为）切痛。（而且从下而上。其）胸（中两）胁逆满。（兼见）呕吐。（是阴邪不特自肆于阴部。而阳位亦任其横行而无忌。所谓肾虚则寒动于中。急以）附子粳米汤主之。

此言寒气之自下而上僭。中上之阳必虚。惟恐胃阳随其呕吐而脱。故于温暖胃阳方中。而兼补肾阳也。

附子粳米汤方

附子（一枚炮） 半夏 粳米（各半升） 甘草（一两） 大枣（十枚）

上五味。以水八升。煮米熟汤成。去滓。温服一升。日三服。

（上用浓朴七物汤。以其发热。尚有表邪也。今腹）痛而（不发热。止是大便）闭者。（为内实气滞之的证也。通则不痛。以）浓朴三物汤主之。

此节合下二节。皆言实则可下之证也。重在气滞一边。

浓朴三物汤方

浓朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）

上三味。以水一斗二升。先煮二味。取五升。内大黄。煮取三升。温服一升。以利为度。

（以手按辨其虚实。既言不复再赘矣。若）按之心下满痛者。（虽云其结尚高。与腹中满痛不同。而既已拒按若此。）此为（有形之）实（邪）也。（实则）当下之。宜大柴胡汤。

此亦言实则可下之证。但以邪在心下。故以大柴胡汤为的方。可见古人用方。斟酌尽善。不差一黍。

大柴胡汤方柴胡（半斤） 黄芩 芍药（各三两） 半夏（半升） 枳实（四枚） 大黄（二两） 大枣（十二枚） 生姜（五两）

上八味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。温服一升。日三服。（前言腹满时减。当与温药矣。若）腹（常）满（而）不减。（当责其实。时）减（者当防其虚。故曰）不足言。（即无余议之辞。然满而不减者。）当下之。宜大承气汤。此言满在腹部。与在心下者不同。故用大承气汤以急攻之。此三方均是下药。当分别于几微而用之。

老陈

大承气汤方（见痉病）

（至若寒痛而救治。另有方法。）心胸中（本阳气用事。今有）大寒（与正气相阻而为）痛。（寒气上逆则为）呕。（胃阳为寒所痹。则）不能饮食。（且阴寒据于）腹中（而作）满。（寒气）上冲（于）皮（肤而突）起出见（之形。似）有头足。上下（俱）痛。而（手）不可触近者。（此虚而有实象也。以）大建中汤主之。

此言心胃受寒。引动下焦之阴气上逆而痛甚也。方中姜参饴糖。创建中气。而椒性下行者。温起下焦之阳。以胜上弥之阴也。

大建中汤方

蜀椒（二合炒去汗） 干姜（四两） 人参（一两）

上三味。以水四升。煮取二升。去滓。内胶饴一升。微火煎。取二升。分温再服。如一炊顷。可饮粥二升。后更服。当一日食糜粥。温覆之。（虚寒则温补之。实热则寒下之。固也。然有阴寒成聚之证。治之者当知法外有法。）胁下偏痛发热。（若脉数大。热邪实也。今按）其脉紧弦。此（阴）寒（成聚）也。

（虽有发热。亦是阳气挟郁所致。若非温药。不能已其寒。若非下药。不能去其结。所）以（当以）温药下之。宜大黄附子汤。

此承上节而言阴寒中不无实证。温药中可杂以下药也。

大黄附子汤方

大黄（三两） 附子（三两） 细辛（二两）

上三味。以水五升。煮取二升。分温三服。若强人。煮取二升半。分温三服。服后如人行四五里。进一服。寒气厥逆。赤丸主之。

此言厥逆。而未言腹满痛者。从所急而救治也。

徐忠可云、四肢乃阳气所起。寒气格之。故阳气不顺接而厥。阴气冲满而逆。故以乌头细辛伐内寒。苓半以下其逆上之痰气。真朱为色者。寒则气浮。故重以镇之。且以护其心也。真朱。即朱砂也。

沈自南云、本经凡病仅言风寒。不言暑湿燥火。何也。盖以寒湿燥属阴同类。以湿燥统于寒下。风暑火属阳同类。以火暑统于风下。所以仅举风寒二大法门。不言燥湿火暑之繁也。

老陈

赤丸方

乌头（二两炮） 茯苓（四两） 细辛（一两） 半夏（四两）

上四味。末之。内真朱为色。炼蜜为丸。如麻子大。先食饮酒下三丸。日再。夜一服。不知。稍增。以知为度。

（寒结腹中。因病又叠聚如山。犯寒即发。谓之寒疝。

其初亦止）腹满（而）脉（独）弦而紧。（弦紧。皆阴也。但弦之阴。从内生。紧之阴。从外得。）弦则卫气不行。即恶寒。（阴出而痹其外之阳也。）紧则不欲食。（阴入而痹其胃之阳也。卫阳与胃阳并衰。而内寒与外寒交盛。由是阴反无畏而上冲。阳反不治而下伏。谓为）邪正相搏。即为寒疝。寒疝绕脐痛。若发（作之时。是阴寒内动。或则迫其汗而外出。或）则（迫其）白津（而下）出。（出则为阴阳离脱也。故）手足厥冷。（并见）其脉沉紧者。（沉为里。紧为寒。阴寒聚结。急宜以辛甘辛温之品。散结以救阳。）大乌头煎主之。此言寒疝之总证总脉。而出其救治也。

大乌头煎

乌头（大者五枚熬去皮不必咀）

上以水三升。煮取一升。去滓。内蜜二升。煎令水气尽。取二升。强人服七合。弱人服五合。不瘥。明日更服。不可一日更服。（然大乌头煎祛寒则有余。而补血则不足也。若）寒疝（之为寒多而血虚者。其）腹中痛。及胁痛里急者。（以血虚则脉不荣。寒多则脉结急故也。以）当归生姜羊肉汤主之。

此治寒多而血虚者之法。养正为本。散寒为次。治寒疝之和剂也。

老陈

当归生姜羊肉汤方

当归（三两） 生姜（五两） 羊肉（一斤）

上三味。以水八升。煮取三升。温服七合。日三服。若寒多。加生姜成一斤。痛多而呕者。加橘皮二两。白术一两。加生姜者。亦加水五升。煮取三升二合服之。寒疝（有里外俱病之证。其）腹中痛。逆冷。（阳绝于里也。）手足不仁。若身疼痛。（阳痹于外也。医者或攻其外。或攻其内。邪气牵制不服。所以）灸刺诸药（皆）不能治。（里外交迫。孰可）抵当（惟有）乌头桂枝汤（之两顾。可以）主之。此言寒疝之表里兼剧。而出其并治之方也。

乌头桂枝汤方

乌头（五枚）

上一味。以蜜二升。煎减半。去滓。以桂枝汤五合解之。合得一升（解之者。溶化也。合得一升。以乌头所煎之蜜五合。加桂枝汤五合。合得一升也。）后。初服五合。不知。即服三合。又不知。复加至五合。其知者。（知。效也。）如醉状。（寒方解也。）得吐者。（内寒已伸也。）为中病。

（由此观之。寒疝之证。不外于寒。而寒中之虚实。固所当辨。寒疝之脉。不外弦紧。而弦紧之互见。更不可不知。寒疝病。按）其脉数（为寒疝之变脉。）而（数中仍不离于本脉之）紧乃弦。（紧脉之状易明。而弦脉）状如弓弦。按之不移。（此寒疝之本脉。不以数而掩其真面目也。若）脉数弦者（数虽阳脉。而见之于弦中。是阴在阳中）当下其寒。（若）脉紧大而迟者。必心下坚。（迟为在脏。病应心下奚疑。而坚为阴象。与大为阳脉而相反。其义何居。而不知）脉大（为阳。）而（与）紧（脉并见。即为阴所窃附于此）者。（因以断之曰。）阳中有阴。可下之。此言脉紧为寒疝主脉。又有数而弦。大而紧。俱是阳中有阴。是寒疝之脉之变。其云当下其寒。想即大黄附子汤也。

尤在泾云、脉数为阳。紧弦为阴。阴阳参见。是寒热交至。然就寒疝言。则数反从弦。故其数为阴凝于阳之数。非阳气生热之数矣。如就风疟言。则弦反从数。故其弦为风从热发之弦。而非阴气生寒之弦者。与此适相发明也。故曰脉数弦者。当下其寒。紧而迟。大而紧亦然。大虽阳脉。不得为热。正以形其阴之实也。故曰阳中有阴。可下之。

老陈

附方外台乌头汤

治寒疝腹中绞痛。贼风入攻。五脏拘急。不得转侧。发作有时。

令人阴缩。手足厥逆。（即大乌头煎）

外台柴胡桂枝汤

治心腹卒中痛者。

柴胡（四两） 黄芩 人参 芍药 桂枝（各一两半） 生姜（三两） 甘草（三两）半夏（二合半） 大枣（十二枚）

上九味。以水六升。煮取三升。温服一升。日三服。

此证由风邪乘侮脾胃者多。然风气通于肝。此方提肝木之气。驱邪外出。而补中消痰化热。宣通营卫次之。沈自南谓加减治胃脘痛如神。

外台走马汤

治中恶。心痛腹胀。大便不通。

巴豆（一枚去皮心熬） 杏仁（二枚）

上二味。以绵缠槌令碎。热汤二合。捻取白汁饮之。当下。老小量之。通治飞尸鬼击病。

沈自南云、中恶之证。俗谓绞肠乌痧。即臭秽恶毒之气。直从口鼻入于心胸。肠胃脏腑壅塞。正气不行。故心痛腹胀。大便不通。是为实证。似非六淫侵入。而有表里虚实清浊之分。故用巴豆极热大毒峻猛之剂。急攻其邪。佐杏仁以利肺与大肠之气。使邪从便出。一扫尽除。则病得愈。若缓须臾。正气不通。营卫阴阳机息则死。是取通则不痛之义也。

问曰。人病（则食自少。若以食少而误认为宿食。往往以楂曲枳朴消导之药。虚其中气。以致外邪乘虚入里者。不可胜计。然而果）有宿食。何以别之。师曰。（宿食脉似当于关部见其沉滑。而患之颇久。则不然。其谷气积而壅盛。则）寸口脉浮而大。（饮食不节。则阴受之。阴受之则血先伤。故）按之（不滑而）反涩。（且中气阻滞，而水谷之精。不能下逮。其）尺中亦微而涩。故（于微涩中）知（其所以受伤者。由于）有宿食。

（以）大承气汤主之。 脉数而滑者。（有余之象。为谷气之）实也。此（脉断其）

有宿食。（所可疑者。上言微涩为宿食。兹何以又言数滑为宿食乎。而不知因宿食而受伤。

则为微涩。若宿食之本脉。则为数滑。新旧虽殊。病源则一。）下之（则）愈。（宜大承气汤。久利而不欲食者。是脾伤不能食也。若）下利（之初。即）不欲食者。此有宿食。（所谓伤食则恶食是也。）当下之。宜大承气汤。

此三节。言宿食可下之证。

参各家说。脾胃者。所以化水谷而行津气。不可或止者也。谷止则化绝。气止则机息。化绝机息。人事不其顿乎。故必大承气速去其停谷。谷去则气行。气行则化续而生以全矣。若徒用平胃散及谷芽麦芽山楂神曲之类。消导克化。则宿食未得出路。而生气积日消磨。岂徒无益。而又害之。医者当知所返矣。

大承气汤方（见痉病）

（胃有三脘。宿食在上脘者。膈间痛而吐。此可吐而不可下也。在中脘者 心中痛而吐。或痛而不吐。此可吐而亦可下也。在下脘者。脐上痛而不吐。此不可吐而可下也。今）宿食在上脘。当吐之。宜瓜蒂散。

此言宿食可吐之证也。

瓜蒂散方

瓜蒂（一分熬黄） 赤小豆（三分煮）

上二味。杵为散。以香豉七合煮取汁。和散一钱匕。温服之。不吐者。少加之。以快吐为度而止。（总之。治病以脉为凭。上言浮大反涩微滑数滑。皆于活泼泼中。以意会之。不可以言传之也。而于紧脉中定其宿食。此旨则微而尤微。）脉紧如转索无常者。宿食也。按脉紧为外感之定脉。而所异者。在无常二字。言忽而紧。忽而不紧也。

脉紧头痛（如）风寒。腹中有宿食不化也。按脉紧头痛风寒。言脉紧头痛。与风寒证无异。但风寒证有恶风恶寒强项脉浮等证兼见。而此则但觉头痛也。 此以紧脉论宿食。是诊脉之最元妙而难言也。尤注得旨。

尤在泾云、脉紧如转索无常者。紧中兼有滑象。不似风寒外感之紧。为紧而带弦也。

故寒气所束者。紧而不移。食气所发者。乍紧乍滑。如以指转索之状。故曰无常。脉紧头痛风寒者。非既有宿食。而又感风寒也。谓宿食不化。郁滞之气。上为头痛。有如风寒之状。而实为食积类伤寒也。仲景恐人误以为外感而发其汗。故举以示人曰。腹中有宿食不化。意亦远矣。