国家医保局关于公开发布智能监管“两库”规则和知识点的公告

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国家医保局关于公开发布第十批智能监管“两库”规则和知识点的公告

国家医保局组织编写的《国家医保基金智能监管知识库、规则库（2025年版）》已于近日出版发行，以帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移。

现按计划将“超互联网医院药品支付范围”规则对应知识点明细面向社会公开。各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

各级医保部门和定点医药机构在使用“两库”规则和知识点过程中的意见建议，欢迎及时向我们反馈。联系人邮箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn。

附件： 第十批“超互联网医院药品支付范围”规则对应知识点明细.xlsx (19.42 KB, 下载次数: 0)

2026-4-29 12:57 上传

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国家医保局关于公开发布第十一批智能监管“两库”规则和知识点的公告

国家医保局组织编写的《国家医保基金智能监管知识库、规则库（2025年版）》已于近日出版发行，以帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移。

现按计划将“中药饮片单复方均不予支付”“中药饮片单方使用不予支付”规则对应知识点明细面向社会公开。各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

各级医保部门和定点医药机构在使用“两库”规则和知识点过程中的意见建议，欢迎及时向我们反馈。联系人邮箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn。

附件1

第十一批-1“中药饮片单复方均不予支付”规则对应知识点明细
序号	中药饮片名称	中药饮片代码（供参考）	检出逻辑	逻辑依据（国家医保支付政策）
1	阿胶	T001700233	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
2	白糖参	T001700024	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
3	朝鲜红参	T001700109	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
4	穿山甲	T001200128	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
5	醋山甲	T001200156	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
6	炮山甲	T001200605	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
7	玳瑁	T001500167	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
8	冬虫夏草	T001700203	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
9	蜂蜜	T001700251	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
10	狗宝	T000800291	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
11	龟鹿二仙胶	T001700318	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
12	哈蟆油	T001700331	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
13	海龙	T001700326	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
14	海马	T001700327	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
15	猴枣	T001300357	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
16	蜂胶	T001700249	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
17	羚羊角镑片	T001500499	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
18	羚羊角粉	T001500500	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
19	鹿茸粉	T001700524	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
20	鹿茸片	T001700525	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
21	马宝	T001400528	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
22	玛瑙	T000200537	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
23	牛黄	T001500596	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
24	珊瑚	T001400663	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
25	麝香	T001600693	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
26	天山雪莲	T000400738	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
27	铁皮石斛	T001700742	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
28	鲜石斛	T001700783	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
29	西红花（番红花）	T001200797	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
30	西洋参	T001700805	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
31	血竭	T001100811	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
32	燕窝	T001700834	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
33	野山参	T001700844	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
34	移山参	T001700851	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
35	珍珠	T001400875	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
36	紫河车	T001700914	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
37	各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨	T009900929	不得纳入基金支付范围的中药饮片	不得纳入基金支付范围的中药饮片
合计				37

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附件2

第十一批-2“中药饮片单方使用不予支付”规则对应知识点明细
序号	中药饮片名称	中药饮片代码（供参考）	检出逻辑	逻辑依据（国家医保支付政策）
1	丁香	T000700200	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
2	人参片	T001700643	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
3	八角茴香	T000700035	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
4	刀豆	T000800179	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
5	三七粉	T001100659	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
6	干石斛	T001700280	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
7	干姜	T000700278	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
8	大枣	T001700186	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
9	天麻	T001500736	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
10	月季花	T001200858	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
11	乌梢蛇	T000400769	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
12	乌梢蛇肉	T000400770	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
13	乌梅	T001800764	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
14	乌梅肉	T001800765	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
15	生姜	T000100683	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
16	白果仁	T001300011	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
17	白胡椒	T000700014	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
18	红参	T001700353	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
19	红参片	T001700354	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
20	红景天	T001700351	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
21	麦芽	T000900536	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
22	赤小豆	T000600118	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
23	花椒	T000700362	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
24	芡实	T001800622	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
25	芦荟	T000300515	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
26	巫山淫羊藿	T001700768	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
27	玫瑰花	T000800547	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
28	郁李仁	T000300863	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
29	昆布	T001300477	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
30	罗汉果	T001300521	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
31	珍珠粉	T001400876	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
32	草豆蔻	T000500063	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
33	茴香	T000800381	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
34	茯苓	T000600266	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
35	莱菔子	T000900480	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
36	莲子	T001800493	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
37	莲子心	T001400494	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
38	荷叶	T000200342	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
39	桑椹	T001700654	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
40	黄芪	T001700368	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
41	菊花	T000100467	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
42	蛤蚧	T001700288	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
43	黑芝麻	T001700338	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
44	黑豆	T000600336	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
45	黑胡椒	T000700337	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
46	管花肉苁蓉片	T001700310	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
47	鲜芦根	T000200781	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
48	鲜鱼腥草	T000200785	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
49	辣椒	T000700481	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
50	蜜百合	T001700554	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
51	蜜罂粟壳	T001800569	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
52	熊胆粉	T001500800	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
53	蕲蛇	T000400636	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
54	蕲蛇肉	T000400637	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。

根迸

55	小茴香	T000700788	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
56	山药	T001700667	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
57	山药片	T001700668	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
58	川贝母	T001300123	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
59	广藿香	T000500305	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
60	玉竹	T001700869	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
61	艾叶	T001100003	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
62	龙眼肉	T001700510	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
63	百合	T001700012	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
64	当归	T001700173	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
65	肉苁蓉片	T001700645	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
66	肉豆蔻	T001800646	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
67	肉桂	T001700647	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
68	全蝎	T001500639	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
69	决明子	T000200464	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
70	佛手	T000800255	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
71	余甘子	T000200859	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
72	龟板胶	T001700314	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
73	龟甲胶	T001700316	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
74	沙棘	T001700660	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
75	沉香	T000800113	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
76	灵芝	T001400501	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
77	阿胶珠	T001700234	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
78	陈皮	T000800112	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
79	青果	T000200627	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
80	金钱白花蛇	T000400428	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
81	金银花	T000200433	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
82	炙巫山淫羊藿	T001700894	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
83	炙黄芪	T001700886	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
84	炙淫羊藿	T001700896	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
85	净山楂	T000900421	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
86	炒白果仁	T001300075	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
87	炒决明子	T000200094	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
88	炒花椒	T000700087	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
89	胡椒	T000700382	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
90	栀子	T000200899	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
91	枸杞子	T001700294	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
92	砂仁	T000500672	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
93	香橼	T000800779	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
94	胖大海	T001300602	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
95	核桃仁	T001700341	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
96	粉葛	T000100246	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
97	酒乌梢蛇	T000400453	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
98	酒苁蓉	T001700439	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
99	酒当归	T001700441	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
100	酒蛤蚧	T001700443	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
101	酒蕲蛇	T000400451	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
102	鹿角胶	T001700517	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
103	鹿角霜	T001700518	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
104	淫羊藿	T001700850	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
105	淡豆豉	T000100170	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
106	琥珀	T001400387	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
107	榧子	T001000244	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
108	罂粟壳	T001800847	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
109	薏苡仁	T000600852	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
110	薄荷	T000100057	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
111	檀香	T000800728	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
112	橘红	T000800466	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
113	藿香	T000500386	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
114	鳖甲胶	T001700053	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
115	菊苣	T000600468	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
116	炒黑芝麻	T001700085	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。	单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
合计				116

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国家医保局关于公开发布第十二批智能监管“两库”规则和知识点的公告

国家医保局组织编写的《国家医保基金智能监管知识库、规则库（2025年版）》已于近日出版发行，以帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移。

现按计划将“药品限适应症”规则有关消化道和代谢方面药物对应知识点明细面向社会公开。各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

各级医保部门和定点医药机构在使用“两库”规则和知识点过程中的意见建议，欢迎及时向我们反馈。联系人邮箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn。

附件： 第十二批“药品限适应症”规则对应部分知识点明细.xlsx (34.58 KB, 下载次数: 0)

2026-6-9 11:00 上传

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梁家大院

国家医保局关于公开发布第十三批智能监管“两库”规则和知识点的公告

国家医保局组织编写的《国家医保基金智能监管知识库、规则库（2025年版）》已于近日出版发行，以帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移。

现按计划将“药品限适应症”规则有关血液和造血器官药物对应知识点明细面向社会公开。各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

各级医保部门和定点医药机构在使用“两库”规则和知识点过程中的意见建议，欢迎及时向我们反馈。联系人邮箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn。

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2026-6-9 11:05 上传

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遇到

国家医保局关于公开发布第十四批智能监管“两库”规则和知识点的公告

国家医保局组织编写的《国家医保基金智能监管知识库、规则库（2025年版）》已于近日出版发行，以帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移。

现按计划将“药品限适应症”规则有关心血管系统药物对应知识点明细面向社会公开。各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

各级医保部门和定点医药机构在使用“两库”规则和知识点过程中的意见建议，欢迎及时向我们反馈。联系人邮箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn。

附件

第十四批“药品限适应症”规则对应知识点明细
序号	药品通用名	检出逻辑	逻辑依据（2025版国家药品目录备注）	知识点对应药品代码数量
1	阿利沙坦酯氨氯地平片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限原发性高血压。	3
2	阿利沙坦酯片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限轻、中度原发性高血压。	4
3	氨氯地平叶酸片(Ⅱ)	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压。	6
4	昂戈瑞西单抗注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限接受中等或以上剂量他汀类药物治疗，仍无法达到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标的原发性高胆固醇血症(包括杂合子型家族性和非家族性高胆固醇血症)和混合型血脂异常的成人患者；或在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独或与依折麦布联合用药用于非家族性高胆固醇血症和混合型血脂异常的成人患者。	2
5	波生坦分散片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者。	2
6	波生坦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限WHO功能分级Ⅱ级-Ⅳ级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。	7
7	多磺酸粘多糖乳膏	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限由静脉输液或注射引起的血栓性静脉炎。	2
8	非奈利酮片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限2型糖尿病相关的慢性肾脏病成人患者。	16
9	非诺贝特酸胆碱缓释胶囊	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限：成人控制饮食基础上：1.降低重度高甘油三酯血症患者甘油三酯(TG)水平；2.原发性高胆固醇血症或混合型血脂异常患者的治疗。	50
10	葛根素注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天。	129
11	海博麦布片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限原发性(杂合子家族性或非家族性)高胆固醇血症。	4
12	聚多卡醇注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限消化道严重出血。	47
13	利奥西呱片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或不能手术的CTEPH，且(WHO  FC)为Ⅱ-Ⅲ的患者；2.动脉性肺动脉高压(PAH)且(WHO FC)为Ⅱ-Ⅲ患者的二线用药。	14
14	磷酸川芎嗪注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天。	32
15	磷酸川芎嗪注射液(供静脉注射用)	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天。	6
16	马来酸依那普利叶酸片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压。	12
17	马昔腾坦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限WHO功能分级Ⅱ级-Ⅲ级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。	12
18	玛伐凯泰胶囊	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ-Ⅲ级的梗阻性肥厚型心肌病(oHCM)成人患者。	4
19	曲克芦丁注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限新发的缺血性脑梗死，支付不超过14天。	152
20	瑞舒伐他汀依折麦布片(I)	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限：1.他汀类药物单药治疗LDL-C无法达标的成人原发性(杂合子型家族性或非家族性)高胆固醇血症或混合性高脂血症患者；2.降低纯合子型家族性高胆固醇血症(HoFH)患者的TC和LDL-C水平。	60
21	沙库巴曲阿利沙坦钙片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限原发性高血压。	4
22	沙库巴曲缬沙坦钠片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限：1.射血分数降低的慢性心力衰竭(NYHA  Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤40%)成人患者；2.原发性高血压。	115
23	托莱西单抗注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限在接受中等剂量或中等剂量以上他汀类药物治疗，仍无法达到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标的原发性高胆固醇血症(包括杂合子型家族性和非家族性高胆固醇血症)和混合型血脂异常的成人患者。	1
24	维立西呱片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限心力衰竭失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数降低(射血分数<45%)的症状性慢性心力衰竭成人患者。	10
25	盐酸川芎嗪注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天。	54
26	盐酸胍法辛缓释片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限6岁及6岁以上注意缺陷多动障碍(ADHD)。	4
27	盐酸拉贝洛尔氯化钠注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	适用于严重高血压。	2
28	伊努西单抗注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限接受中等剂量或中等以上剂量他汀类药物治疗后，仍无法达到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标的原发性高胆固醇血症(包括杂合子型家族性和非家族性高胆固醇血症)和混合型血脂异常的成人患者。	2
29	依洛尤单抗注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限：1.降低心血管事件的风险：在已有动脉粥样硬化性心血管疾病的成人患者中，降低心肌梗死、卒中以及冠脉血运重建的风险。通过：与最大耐受剂量的他汀类药物联合用药，伴随或不伴随其他降脂疗法，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药；2.原发性高胆固醇血症(包括杂合子型家族性高胆固醇血症)和混合型血脂异常：可作为饮食的辅助疗法，用于成人原发性高胆固醇血症(杂合子家族性和非家族性)或混合型血脂异常患者的治疗，以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平：在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗仍无法达到LDL-C目标的患者中，与他汀类药物、或者与他汀类药物及其他降脂疗法联合用药，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药；3.纯合子型家族性高胆固醇血症：用于成人或12岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固醇血症。可与饮食疗法和其他降低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)治疗(例如他汀类药物、依折麦布、LDL分离术)合用，用于患有纯合子型家族性高胆固醇血症(HoFH)且需要进一步降低LDL-C的患者。	2
30	依折麦布阿托伐他汀钙片(Ⅱ)	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限：1.他汀类药物单药治疗LDL-C无法达标的成人原发性(杂合子型家族性或非家族性)高胆固醇血症或混合性高脂血症患者；2.降低纯合子型家族性高胆固醇血症(HoFH)患者的TC和LDL-C水平。	16
31	胰激肽原酶肠溶片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者。	39
32	银杏达莫注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天。	12
33	银杏叶提取物注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者。支付不超过14天。	6
34	英克司兰钠注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限成人原发性高胆固醇血症(杂合子型家族性和非家族性)或混合型血脂异常患者以下情况方予支付：1.接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗仍无法达到LDL-C目标的患者；2.他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者。	1
35	注射用葛根素	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天。	28
36	注射用磷酸川芎嗪	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天。	37
37	注射用曲克芦丁	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限新发的缺血性脑梗死，支付不超过14天。	55
38	注射用瑞卡西单抗	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限接受中等或以上剂量他汀类药物治疗，仍无法达到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标的原发性高胆固醇血症(包括杂合子型家族性和非家族性高胆固醇血症)和混合型血脂异常的成人患者；或单药用于非家族性高胆固醇血症和混合型血脂异常的成人患者。	1
39	注射用盐酸川芎嗪	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天。	14
40	注射用盐酸兰地洛尔	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限：1.手术过程中发生的下列快速性心律失常的紧急治疗：心房纤颤、心房扑动、窦性心动过速；2.手术后循环系统动态监护时发生的快速性心律失常的紧急治疗：心房纤颤、心房扑动、窦性心动过速；3.心功能不全患者发生下列快速性心律失常的治疗：心房纤颤、心房扑动。	3
41	注射用胰激肽原酶	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者。	18
42	注射用重组人脑利钠肽	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗。住院方可支付，单次支付不超过3天。	3
43	左西孟旦注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗。	17
合计				1008

遇到

国家医保局关于公开发布第十五批智能监管“两库”规则和知识点的公告

国家医保局组织编写的《国家医保基金智能监管知识库、规则库（2025年版）》已于近日出版发行，以帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移。

现按计划将“药品限适应症”规则有关皮肤病用药、泌尿生殖系统药和性激素、除性激素和胰岛素外的全身激素制剂药物对应知识点明细面向社会公开。各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

各级医保部门和定点医药机构在使用“两库”规则和知识点过程中的意见建议，欢迎及时向我们反馈。联系人邮箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn。

附件

第十五批“药品限适应症”规则对应知识点明细
序号	药品通用名	检出逻辑	逻辑依据（2025版国家药品目录备注）	知识点对应药品代码数量
1	阿布昔替尼片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限其他系统治疗(如激素或生物制剂)应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度特应性皮炎成人和12岁及以上青少年患者。	6
2	本维莫德乳膏	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限成人轻至中度稳定性寻常型银屑病的局部治疗。	2
3	吡美莫司乳膏	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限轻中度特应性皮炎患者的二线用药。	7
4	布地奈德肠溶胶囊	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限具有进展风险的原发性免疫球蛋白A肾病(IgAN)成人患者。	2
5	醋酸氟氢可的松片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限失盐型先天性肾上腺皮质增生症(CAH)及失盐型原发慢性肾上腺皮质功能减退症(Addison病)。	2
6	醋酸甲地孕酮口服混悬液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限：1.获得性免疫缺陷综合征患者的厌食症;  2.获得性免疫缺陷综合征患者及癌症患者恶病质引起的体重明显减轻。	1
7	醋酸兰瑞肽缓释注射液(预充式)	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限：1.肢端肥大症患者；2.不可切除、高分化或中分化、局部晚期或转移性胃肠胰神经内分泌瘤(GEP-NETs)的成人患者；3.类癌综合征成人患者。	2
8	度普利尤单抗注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说明书用药。	6
9	非那雄胺分散片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限前列腺增生。	7
10	非那雄胺胶囊	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限前列腺增生。	41
11	非那雄胺片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限前列腺增生。	178
12	黄体酮注射液(Ⅱ)	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限辅助生殖技术(ART)中黄体酮的补充治疗，适用于不能使用或不能耐受阴道制剂的女性。	9
13	金培生长激素注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限内源性生长激素缺乏(GHD)所引起的儿童生长缓慢。	2
14	克立硼罗软膏	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限3月龄及以上的轻度至中度特应性皮炎患者。	7
15	克霉唑阴道膨胀栓	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限念珠菌性外阴阴道病。	9
16	米非司酮胶囊	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限子宫肌瘤患者或生育保险。	4
17	米非司酮胶囊(Ⅱ)	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限子宫肌瘤患者或生育保险。	2
18	米非司酮片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限子宫肌瘤患者或生育保险。	19
19	米非司酮软胶囊	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限子宫肌瘤患者或生育保险。	1
20	牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限Ⅱ度烧伤。	2
21	炔雌醇环丙孕酮片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限多囊卵巢综合症。	5
22	人生长激素注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限生长激素缺乏症。	11
23	司普奇拜单抗注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限：1.外用药控制不佳或不适合外用药治疗的成人中重度特应性皮炎患者；2.糖皮质激素治疗和/或手术治疗控制不佳的慢性鼻窦炎伴鼻息肉成人患者，在鼻用糖皮质激素治疗基础之上使用；3.鼻用糖皮质激素联合抗组胺药物治疗后症状控制不佳的成人中重度季节性过敏性鼻炎患者。	2
24	他克莫司软膏	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限中重度特应性皮炎患者的二线用药。	43
25	外用牛碱性成纤维细胞生长因子	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限Ⅱ度烧伤。	1
26	外用重组人碱性成纤维细胞生长因子	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限Ⅱ度烧伤。	14
27	依伏卡塞片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限维持性透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进症。	18
28	怡培生长激素注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限3岁及以上儿童的生长激素缺乏症所致的生长缓慢。	5
29	重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限Ⅱ度烧伤。	2
30	重组人碱性成纤维细胞生长因子凝胶	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限Ⅱ度烧伤。	1
31	重组人生长激素注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限生长激素缺乏症。	8
32	注射用醋酸奥曲肽微球	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症。	5
33	注射用人生长激素	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限生长激素缺乏症。	27
34	注射用重组人生长激素	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限生长激素缺乏症。	4
合计				455

遇到

国家医保局关于公开发布第十六批智能监管“两库”规则和知识点的公告

国家医保局组织编写的《国家医保基金智能监管知识库、规则库（2025年版）》已于近日出版发行，以帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移。

现按计划将“药品限适应症”规则有关全身用抗感染药物对应知识点明细面向社会公开。各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

各级医保部门和定点医药机构在使用“两库”规则和知识点过程中的意见建议，欢迎及时向我们反馈。联系人邮箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn。

附件：

第十六批“药品限适应症”规则对应知识点明细
序号	药品通用名	检出逻辑	逻辑依据（2025版国家药品目录备注）	知识点对应药品代码数量
1	阿泰特韦片/利托那韦片组合包装	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限轻中度新型冠状病毒感染(COVID-19)的成年患者。	1
2	艾考恩丙替片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	1
3	艾米替诺福韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限慢性乙型肝炎成人患者。	2
4	艾诺米替片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	1
5	艾诺韦林片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	1
6	昂拉地韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限成人单纯型甲型流感患者的治疗，不包括存在流感相关并发症高风险的患者。	1
7	奥磷布韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限基因  1、2、3、6 型成人慢性丙型肝炎。	1
8	奥特康唑胶囊	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限重度外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)。	2
9	比克恩丙诺片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	1
10	醋酸来法莫林片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限成人社区获得性肺炎。	3
11	醋酸来法莫林注射用浓溶液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限成人社区获得性肺炎。	2
12	德拉马尼片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限耐多药结核患者。	1
13	冻干静注人免疫球蛋白(pH4)	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利综合征。	12
14	多拉米替片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	1
15	恩曲利匹丙诺片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	1
16	恩曲他滨胶囊	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	4
17	恩替卡韦颗粒	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限乙型肝炎。	2
18	恩替卡韦口服溶液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限慢性乙型肝炎成人患者或2岁至<18岁慢性HBV感染代偿性肝病的核苷初治儿童患者。	7
19	法罗培南钠胶囊	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限头孢菌素耐药或重症感染患者。	1
20	法罗培南钠颗粒	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限头孢菌素耐药或重症感染患者。	3
21	法罗培南钠片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限头孢菌素耐药或重症感染患者。	18
22	法维拉韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。	2
23	伏立康唑干混悬剂	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染。	8
24	富马酸贝达喹啉片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限耐多药结核患者。	7
25	甲磺酸普雷福韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限慢性乙型肝炎成人患者。	1
26	静注人免疫球蛋白	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利综合征。	5
27	静注人免疫球蛋白(pH4)	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利综合征。	62
28	康替唑胺片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限对本品敏感的金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感和耐药的菌株)、化脓性链球菌或无乳链球菌引起的复杂性皮肤和软组织感染。	2
29	拉米夫定多替拉韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	1
30	拉米夫定胶囊	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断。	3
31	拉米夫定片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断。	49
32	来迪派韦索磷布韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限成人和12至＜18岁青少年的慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染。	1

遇到

第十六批“药品限适应症”规则对应知识点明细(续）
33	来瑞特韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限轻中度新型冠状病毒感染(COVID-19)的成年患者。	1
34	来特莫韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限接受异基因造血干细胞移植(HSCT)的巨细胞病毒(CMV)血清学阳性的成人和6个月及以上且体重≥6  kg的儿童受者[R+]预防巨细胞病毒感染和巨细胞病毒病。	8
35	来特莫韦注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限接受异基因造血干细胞移植(HSCT)的巨细胞病毒(CMV)血清学阳性的成人和6个月及以上且体重≥6  kg的儿童受者[R+]预防巨细胞病毒感染和巨细胞病毒病。	5
36	利匹韦林片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	4
37	磷酸特地唑胺片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限急性细菌性皮肤及皮肤软组织感染。	16
38	磷酸依米他韦胶囊	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限与索磷布韦片联合，用于治疗成人基因1型非肝硬化慢性丙型肝炎。	1
39	硫酸艾沙康唑胶囊	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限侵袭性曲霉病或侵袭性毛霉病的成人患者。	4
40	洛匹那韦利托那韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	2
41	马立巴韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限治疗造血干细胞移植或实体器官移植后巨细胞病毒(CMV)感染和/或疾病，且对一种或多种既往治疗(更昔洛韦、缬更昔洛韦、西多福韦或膦甲酸钠)难治(伴或不伴基因型耐药)的成人患者。	2
42	玛巴洛沙韦干混悬剂	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限5至12岁以下单纯性甲型和乙型流感儿童患者。	1
43	玛巴洛沙韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限成人和5岁及以上儿童单纯性甲型和乙型流感患者，或存在流感相关并发症高风险的成人和12岁及以上儿童流感患者。	2
44	玛舒拉沙韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限既往健康的12岁及以上青少年和成人单纯性甲型和乙型流感患者的治疗，不包括存在流感相关并发症高风险的患者。	2
45	奈韦拉平齐多拉米双夫定片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	1
46	苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限对奈诺沙星呈现敏感的肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌所致的成人(≥18岁)社区获得性肺炎。	1
47	泊沙康唑口服混悬液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限：1.预防移植后(干细胞及实体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染；2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病；3.接合菌纲类感染。	3
48	普托马尼片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限耐多药结核患者。	1
49	齐多夫定注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	2
50	齐多拉米双夫定片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	4
51	氢溴酸氘瑞米德韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限轻中度新型冠状病毒感染(COVID-19)的成年患者。	2
52	人免疫球蛋白	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗。	37
53	斯泰度塔单抗注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限成人破伤风紧急预防。	1
54	索磷布韦维帕他韦片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限成人慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染。	1
55	索磷维伏片	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限既往接受过含直接抗病毒药物(DAA)方案、无肝硬化或伴代偿性肝硬化(Child-Pugh  A)的成人慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染。	1
56	妥布霉素吸入溶液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限成人伴肺部铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症。	5
57	先诺特韦片/利托那韦片组合包装	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限轻中度新型冠状病毒感染(COVID-19)成年患者。	1
58	小儿法罗培南钠颗粒	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者。	7
59	盐酸阿比多尔颗粒	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。	3
60	盐酸可洛派韦胶囊	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限基因  1、2、3、6 型成人慢性丙型肝炎。	2
61	盐酸莫西沙星注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染。	11
62	重组细胞因子基因衍生蛋白注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。	1
63	注射用艾博韦泰	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	1
64	注射用氨曲南阿维巴坦钠	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限18岁及以上患者由敏感革兰阴性菌引起的治疗药物选择有限或无替代治疗的下列感染：1.复杂性腹腔感染(cIAI)；2.医院获得性肺炎(HAP)，包括呼吸机相关性肺炎(VAP)。	2
65	注射用厄他培南	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限头孢菌素耐药或重症感染患者。	1
66	注射用厄他培南钠	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限头孢菌素耐药或重症感染患者。	14
67	注射用拉氧头孢钠	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。	39
68	注射用两性霉素B脂质体	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量两性霉素B的患者。	6
69	注射用磷酸特地唑胺	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限急性细菌性皮肤及皮肤软组织感染。	38
70	注射用磷酸左奥硝唑酯二钠	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限：1.肠道和肝脏严重的阿米巴病；2.奥硝唑敏感厌氧菌引起的手术后感染；3.预防外科手术导致的敏感厌氧菌感染。	9
71	注射用硫酸艾沙康唑	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限侵袭性曲霉病或侵袭性毛霉病的成人患者。	24
72	注射用硫酸多黏菌素B	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限有药敏试验证据支持的多重耐药细菌感染的联合治疗。	9
73	注射用硫酸头孢匹罗	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。	121
74	注射用哌拉西林钠舒巴坦钠	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。	30
75	注射用哌拉西林钠舒巴坦钠(2:1)	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。	4
76	注射用哌拉西林钠舒巴坦钠(4:1)	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。	18
77	注射用齐多夫定	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限艾滋病病毒感染。	2
78	注射用头孢比罗酯钠	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限成人以下感染方予支付：1.医院获得性肺炎(HAP)，但呼吸机相关性肺炎(VAP)除外；2.社区获得性肺炎(CAP)。	3
79	注射用亚胺培南西司他丁钠	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限头孢菌素耐药或重症感染患者。	27
80	注射用亚胺培南西司他丁钠/氯化钠注射液	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限头孢菌素耐药或重症感染患者。	1
81	注射用盐酸去甲万古霉素	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症。	6
82	注射用盐酸万古霉素	使用药品的疾病诊断不符合限定支付适应症	限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症。	21
合计				715