湖南省医疗保险门诊医疗保障政策

侃好

关于印发《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》的通知
湘医保发〔2022〕52 号

各市州医疗保障局、财政局、卫生健康委、中医药管理局：

    根据《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）等文件精神，为健全完善职工基本医疗保险待遇保障机制，统一规范职工医保门诊慢特病管理，切实减轻参保人员药品费用负担，提高基金使用效率，省医疗保障局和省财政厅、省卫生健康委员会、省中医药管理局制定了《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                                                                                   湖南省医疗保障局          湖南省财政厅
                                                                                   湖南省卫生健康委员会   湖南省中医药管理局
                                                                                                     2022年11月8日

湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法

第一章　总则

    第一条 为健全完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）待遇保障机制，统一规范职工医保门诊慢特病管理，切实减轻参保人员药品费用负担，提高基金使用效率，根据中央和省深化医疗保障制度改革的有关要求和国家医保局 财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）精神，结合我省实际，制定本办法。

    第二条 门诊慢特病是指诊断和治疗方案明确、病情稳定、门诊药品费用较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。

    第三条 本省行政区域内职工医保参保人员的慢特病门诊待遇保障适用本办法。

    第四条 慢特病门诊待遇保障管理遵循以下基本原则：以人为本，公平公正；立足基本，合理保障；统一标准，规范程序；完善机制，动态管理。

    第五条 省级医保行政部门负责建立健全职工医保慢特病门诊待遇保障管理制度，加强全省职工医保慢特病门诊待遇保障政策的指导和监督。各市州医保行政部门负责辖区内职工医保慢特病门诊待遇保障管理的组织实施和指导监督。各级医保经办机构负责慢特病门诊待遇保障的具体经办，包括定点医药机构协议管理、药品费用结算、信息统计分析等业务工作。

    第六条 职工医保门诊慢特病药品费用纳入职工医保统筹基金支付。慢特病门诊医疗保障资金规模根据职工医保基金运行情况、参保患者门诊医疗需求，在科学测算的基础上适时调整。

第二章 评审机构和评审程序

    第七条 各级成立由医保、财政、卫健部门组成的门诊慢特病评审委员会（以下简称评审委员会）。慢特病门诊待遇保障评审按照行政指导、经办参与、评审委员会承办、医药专家评审的原则实施。

    第八条 评审委员会主任委员由医保部门主要负责人担任，副主任委员由医保、财政、卫健部门分管领导担任。委员包括医保、财政、卫健部门相关内设机构负责人、医保经办机构负责人等。评审委员会的职责为：

    （一）协助省级行政部门对门诊慢特病病种范围、《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南》、《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品目录》进行动态管理；

    （二）研究和处理门诊慢特病待遇保障工作的重大问题；

    （三）对下一级评审委员会进行业务指导和监督。

    评审委员会下设办公室（设在医保经办机构），办公室成员由医保经办机构、医保行政部门有关人员组成。评审委员会办公室的职责为：

    （一）委托二级以上定点公立医疗机构进行慢特病门诊待遇保障资格认定申请的受理和初审；组织医药专家对参保人员慢特病门诊待遇保障资格认定申请进行复核和待遇继续享受资格复审；

    （二）指导下级评审委员会办公室工作；

    （三）承办同级评审委员会委托的其他日常工作，并定期向同级评审委员会报告工作情况。

    第九条 职工医保参保人员向二级以上定点公立医疗机构提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请，申请资料包括：有效身份证件（复印件）、医保电子凭证或者社保卡复印件；《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》；相关病历资料或相关检查资料（出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料）。二级以上定点公立医疗机构负责受理并初审，评审委员会办公室定期组织专家进行复核，参加评审的专家依据《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》明确认定意见，评审委员会办公室将认定结果及时告知申请人。

    第十条 评审委员会办公室要按照复审期限组织对参保人员慢特病门诊待遇保障资格进行复审，建立动态管理和退出机制；要充分利用医保信息系统，尽量简化复审资料和复审程序。享受相关病种待遇且复审期限在一年以上的退休人员，应充分利用信息共享、人脸识别等途径每年进行一次资格认证。

    评审委员会办公室要规范慢特病门诊待遇保障资格复核及复审相关资料管理，按规定立卷归档，保存期限为10年。

第三章 待遇保障与标准

    第十一条 统一规范全省范围内职工医保慢特病门诊待遇保障政策。根据医保基金支付能力、医学技术发展水平等情况，对门诊慢特病病种范围、支付标准、用药指南和管理服务等适时进行调整。

    第十二条 纳入职工医保门诊慢特病范围的疾病应综合考虑下列条件：

    （一）临床诊断及诊疗方案明确，且《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中有相应的治疗药品；

    （二）病程较长，需要长期在门诊治疗，门诊医疗费用较高且普通门诊统筹难以保障；

    （三）病情较重但已过急性期；

    （四）需要在门诊长期治疗的其他合理情形。

    第十三条 符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员(以下简称参保人员)在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。

    第十四条 参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。

    第十五条 参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，慢特病门诊待遇享受资格实行互认。

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第四章 就医管理和费用结算

    第十六条 参保人员自审批通过的下月起享受职工医保慢特病门诊待遇保障。支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。按照有关政策规定开具长期处方的，支付额度可以按季度管理。参保人员凭医师处方到定点医药机构购药。鼓励医疗机构处方流转，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，医保基金按规定支付。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。

    第十七条 定点医药机构应严格执行职工医保政策，认真履行服务协议，为参保人员提供合理、必要、优质的医疗服务。在全省基层卫生信息系统中建立本辖区内高血压、糖尿病规范的电子健康档案与门诊慢特病管理基础电子信息台账，定期传送医保经办机构;规范患者门诊用药，定期组织开展健康知识教育，切实加强参保人员的健康管理，确保参保人员享受相应的医保待遇。

    第十八条 定点医药机构应规范门诊慢特病用药管理，医保支付按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》相关规定执行；优先使用《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南》内药品。

    第十九条 参保人员原则上应在医保部门公布的定点医药机构就诊或购药（符合条件的异地就医人员应在居住地定点医药机构就诊或购药）。超过门诊慢特病药品费用限额、明显不合理的药品费用，不得纳入慢特病门诊待遇保障范围。

    第二十条 探索实行门诊慢特病药品单列支付管理。对已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、未纳入湖南省医保“双通道”单行支付管理范围、按诊疗方案必需使用的贵重药品，经审批后在定点医药机构实行单列支付。实际报销金额计入年度职工医保最高支付限额。合理确定门诊慢特病单列支付药品费用限额，申请审批程序、报销比例参照《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》的规定执行。单列支付药品品种及费用支付限额实行动态管理，不定期调整。已纳入“双通道”单行支付管理的药品按照“双通道”待遇标准执行，不重复纳入慢特病门诊待遇保障范围。已申请使用单列支付药品期间，单列支付药品费用限额即为相应门诊慢特病病种药品费用限额。

    第二十一条 医保部门要根据慢特病门诊待遇保障管理工作需要，进一步完善医保信息管理系统，提高信息化管理水平，实现省内异地联网结算，参保人员在省内定点医药机构就医购药时只需支付按政策应由个人负担的费用。医保经办机构应加快推进跨省异地就医门诊慢特病费用联网结算，因特殊情形导致未联网结算的，参保人员凭药品费用发票和有关资料到参保地医保经办机构按规定报销。

    第二十二条 医保经办机构应结合慢特病门诊待遇保障管理特点，与定点医药机构签订医保服务协议时明确门诊慢特病相关内容，切实加强对定点医药机构的协议管理，将慢特病门诊待遇保障工作执行情况纳入年度考核内容，建立动态管理机制；加强对门诊慢特病药品使用情况的监测、统计分析，严格医保结算价格的管控。

第五章 监督管理

    第二十三条 慢特病门诊待遇保障管理专家评审等有关工作经费，列入同级财政预算，严禁从职工医保基金中列支，严禁向参保人员收取费用。

    第二十四条 定点医药机构应当按规定为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。医保医师要合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。

    第二十五条 定点医药机构和参保人员应严格执行政策和服务协议规定。违反慢特病门诊待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

    第二十六条 评审专家、有关工作人员在慢特病门诊待遇保障管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，严肃追责问责；构成犯罪的，移交司法机关处理。

    第二十七条 各级医保、财政、卫健监管部门要加强对慢特病门诊待遇保障工作的监督管理，改进监管方式，引导合理利用医疗资源，规范诊疗行为，确保职工医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。

第六章 附则

    第二十八条 恶性肿瘤门诊放化疗的医疗保障待遇与管理适用《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》。

    第二十九条 各市州应根据本办法，妥善做好政策衔接，实现平稳过渡。此前相关政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。

    第三十条 本办法自2023年1月1日实施，有效期5年。

    附件：1.湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围和医保支付标准
          2.湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准
          3.湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南
          4.湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品
          5.湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表
          6.湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病诊疗规范

（2022年11月8日印发）

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附件 1

湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围和支付标准

略慢

附件 2

湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准

一、恶性肿瘤康复治疗
1.有明确的恶性肿瘤病史资料。
2.有明确的病理检查或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志物确诊为恶性肿瘤（特殊情况由专家委员会集体审查决定）。
3.经过手术或放疗、化疗、免疫、靶向、内分泌等规范化治疗后病情稳定或病史资料显示不耐受手术、放疗、化疗，患者进入康复期治疗阶段。

二、高血压病 3 级（有心、脑、肾、眼并发症之一）
1.有一年以上高血压病史，且收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg。
2.有下列情形之一者：
（1）心脏并发症须有两项：①有心衰并心功能Ⅲ级的住院病历资料；②有心电图、X 线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大。
（2）脑并发症须有两项：①有脑出血、脑梗塞等住院病历资料（腔隙性脑梗塞要求有后遗症，因高血压患者腔隙性梗塞发生率高）；②有脑出血或脑梗塞等 CT 或 MRI 结果证明。
（3）肾脏并发症须有五项之一：①有肾功能不全的病史资料；②有血清肌酐 Scr＞177umol/L 的检验单；③尿白蛋白/肌酐比 值 UACR ＞ 30mg/g ； ④ 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 （ eGFR ）<60ml·min）^-1·（1.73m^2）^-1 达 3 个月；⑤肾活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。
（4）眼并发症须有两项：①有既往病史或近三个月内有眼底出血或渗出；②有眼底荧光素造影阳性证据。

三、糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病变之一）有明确的糖尿病病史及客观检查资料，且合并下列一项或多项并发症者：
1.心脏并发症须有两项：①近半年内检查心功能Ⅲ级；②近半年内心电图或 X 线或超声心动图检查证实有左心室扩大。
2.肾脏并发症须有三项之一：①排除干扰因素的情况下，在3—6 个月内的 3 次检测中至少 2 次尿白蛋白/肌酐比值 UACR≥30mg/g 或尿蛋白排泄率 UAER≥30mg/24h（≥20μg/min）；②估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min^-1·（1.73m^2）^-1 持续 3 个月以上；③肾活检符合糖尿病肾病（DKD）的病理改变。
3.糖尿病并周围神经病变需同时具备以下条件：①有一年以上周围神经病变病史资料；②有近半年内神经电生理检查报告单：提示周围神经损害。
4.糖尿病并视网膜病变需具备其中一项：①眼底荧光素血管造影（FFA）检查报告单：提示糖尿病视网膜病变Ⅲ—Ⅵ期（即增殖期或重度非增殖期糖尿病视网膜病变）；②眼底荧光素血管造影（FFA）检查报告单：提示糖尿病视网膜病变，同时眼底光学相干断层扫描（OCT）检查报告单提示糖尿病黄斑水肿。
5.糖尿病足需具备其中一项：①有下肢感染（溃烂或坏疽）（wagner 分级 3 级以上）的病史资料、图片；②有下肢血管支架植入术史/血管形成术史病史资料。

四、冠心病
1.有明确的冠心病病史和反复胸闷、心前区不适、心绞痛发作等典型的临床表现。
2.冠状动脉造影显示有冠脉狭窄。
3.还至少具备以下其中一项：①有心功能Ⅲ级以上的住院病历资料，心电图和超声心动图检查证实有明显的左心室扩大；②有急性或亚急性心肌梗塞病史，住院治疗后好转且出院后需连续门诊治疗；③有严重心律失常（如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、三度房室传导阻滞）；④不稳定型心绞痛者近半年内反复发作，并有心电图异常；⑤放置支架、起搏器等内置材料的。

五、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗
1.有一年内发生脑血管意外住院病历资料。
2.颅脑 CT 或 MRI 的检查结果显示有出血或梗塞的表现。
3.有脑血管意外住院治疗后未恢复的明显后遗症，包括运动障碍、语言障碍、智力障碍、视力障碍等病史资料。

六、血友病
1.有明确的血友病门诊或住院病历资料。
2.自幼有自发性出血或轻微创伤后出血不止倾向。
3.有关节、肌肉或深部组织器官出血的依据；也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。
4.实验室检查：①初诊患者凝血活酶时间（APTT）异常；②凝血因子活性测定：血友病 A 患者凝血因子Ⅷ异常；血友病 B患者凝血因子Ⅸ异常。

七、精神分裂症
1.有明确的精神分裂症门诊或住院病历资料。
2.符合 ICD-10 精神分裂症的诊断标准，经两名精神医学专科医师（其中一名具有副主任医师以上职称）确诊，诊断明确。
3.病程二年及以上，有五年内的住院记录；或病程一年，有2 次及以上住院记录。

八、肺结核
1.有明确的肺结核（含浸润型肺结核、耐多药肺结核）门诊或住院病历资料。
2.有肺结核的明确诊断（有 X 线或 CT 检查报告）。
3.有近期治疗的指征：出院后一月的 X 线或 CT 检查提示或者痰结核杆菌培养阳性。
4.耐多药肺结核须有 2 种或以上抗结核药耐药试验阳性。

九、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）
1.有明确的系统性红斑狼疮病史资料。
2.诊断符合 2012 年国际狼疮研究临床协作组或者 2019 年EULAR/ACR 制定的系统性红斑狼疮分类标准（总分≥10 分可以分类诊断 SLE）。
3.心脏并发症须有两项：①有近三个月内心功能不全，心功能Ⅲ级的病史资料；②近半年内超声心动图检查异常。
4.肺并发症：肺部的影像学检查异常。
5.肾脏并发症须有二项之一：①肾穿刺证实狼疮性肾炎病理性改变；②24 小时尿蛋白定量＞0.5g。
6.脑并发症须具有两项：①有神经精神狼疮的住院病历资料；②脑脊液检查或 CT 或 MRI 检查异常。
7.血液系统并发症须有三项之一：①近三个月内白细胞计数<3.0×10^9/L；②近三个月内血红蛋白<70g/L；③近三个月内血小板计数<60×10^9/L。

十、慢性再生障碍性贫血
1.有明确的再生障碍性贫血门诊或住院病历资料。
2.有贫血、血小板减少，中性粒细胞减少需要治疗。
3.实验室检查：①血红蛋白（Hb）＜100g/L；②血小板（plt）＜50×10^9/L；③中性粒细胞＜1.5×10^9/L；④骨髓涂片：增生减低，
巨核细胞减少；⑤骨髓活检：增生低下，造血组织减少。（初审病人需要提供①—⑤项检查资料，复审病人需要三个月内的①—③项检查资料）。

略慢

十一、肝硬化
符合以下 1、2 条之一者：
1.肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现者。
2.符合以下５项中的２项及以上，并除外非肝硬化性门静脉高压者：①影像学检查（B 超、CT 或者 MR）显示肝硬化和/或门静脉高压征象；②内镜检查显示食管胃底静脉曲张；③肝脏硬度值测定符合肝硬化；④血生物化学检查显示白蛋白水平降低（＜35g/L）和/或 PT 延长（较对照延长＞3s）；⑤血常规检查显示血小板计数＜100×10^9/L。

十二、帕金森病
1.有明确的帕金森氏病病史（二年以上）资料。
2.符合临床表现：
（1）运动迟缓：即运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度的下降（或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停）。
（2）至少存在下列一项特征：①肌强直；②静止性震颤 4 —6Hz；③姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍
造成）。
3.头颅影像异常，或磁敏感显示中脑燕尾征消失，或头颅超声显示黑质异常高回声。
4.住院或门诊病史资料证明需要长期治疗。

十三、肺心病（出现右心衰者）
1.有慢性支气管炎、肺气肿或其他胸、肺、肺气管疾病病史。
2.有肺动脉高压、右心室扩大的 X 线或心电图或超声心动图或心电向量图检查资料。
3.有右心功能不全、心功能Ⅲ级或反复浮肿的住院病历资料。

十四、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）
1.有明确的风湿性心脏病病史。
2.有心功能Ⅲ级以上的住院病历资料。
3.有超声心动图证实心脏瓣膜有明显的关闭不全或狭窄,同时有心室或心房扩大。

十五、哮喘
1.有两年以内二甲及以上医院哮喘住院病历资料。
2.有以下近两年内可变气流受限的客观检查之一：①支气管舒张试验阳性（吸入支气管扩张剂后 FEV1 增加＞12%，且 FEV1增加绝对值＞200ml）；②支气管激发试验阳性；③平均每日 PEF昼夜变异率＞10%或 PEF 周变异率＞20%。
3.胸部影像学检查排除其它疾病（支气管结核、先天性肺囊肿、原发性支气管扩张、慢性充血性心衰、过敏性肺炎等）。

十六、类风湿关节炎
1. 提供符合类风湿关节炎分类诊断标准（2010 年ACR/EULAR 标准）的病史资料。
2.当前预后不佳因素包含以下任意两项：①关节肿胀数目≥6个；②类风湿因子或抗 CCP 抗体，至少有一种高滴度阳性（正常值上限 3 倍）；③ESR 或 CRP，至少一项高水平（正常值上限3 倍）；④受累关节 X 线可见骨侵蚀（骨质破坏）。

十七、慢性乙型肝炎
既往有慢性乙型肝炎病史（HBsAg 阳性半年以上），且现HBsAg 和 HBV DNA 仍为阳性者，并符合以下至少一条：
1.近半年内间隔1月两次以上肝功能检测提示ALT持续或反复升高。
2.ALT 正常，如有以下任一情况，提示疾病进展风险较大，可准入，包括：①肝组织学显示有明显的肝脏炎症（≥G2）或纤维化（≥S2）；②ALT 持续正常（每 3 个月检查 1 次，持续 12 个月），但有肝硬化/肝癌家族史且年龄>30 岁；③ALT 持续正常（每3 个月检查 1 次，持续 12 个月），无肝硬化/肝癌家族史但年龄>30岁，肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查结果显示，存在明显肝脏炎症或纤维化；④有 HBV 相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。

十八、原发免疫性血小板减少症（ITP）
1.有符合原发免疫性血小板减少症诊断标准的病史资料（骨髓细胞学检查证据）。
2.近三个月内两次以上血小板检查提示血小板<50×10^9/L。

十九、多发性硬化症
1.有具备开展神经内科专科诊疗资格的三级医院出具、明确的多发性硬化诊断的门诊或住院病历资料（含脑脊液检查、诱发电位检查、MRI 检查结果）。
2.病程中两次典型发作并有两个分离病灶的证据，或者病程中一次典型发作，有一个分离病灶的证据，同时有脑脊液 IgG 异常。
3.有需要长期坚持服药的医嘱。

二十、重症肌无力
1.明确的重症肌无力住院病历资料或三级医院诊断证明。
2.在具有典型的重症肌无力（MG）临床特征（波动性肌无力）的基础上，初诊患者符合下列其中一项：①肌电图报告阳性；②抗胆碱酯酶药物试验阳性；③抗重症肌无力相关血清抗体之一（抗 AchR 抗体、抗 MuSK 抗体、抗 LRP4 抗体、抗 Titin 抗体、抗 RyR 抗体）阳性。
3.有需要长期坚持服药的医嘱。

二十一、肝豆状核变性
1.明确的肝豆状核变性的住院或门诊资料（包括头部 CT、MRI 异常、血清 CP 降低、肝功能异常、K-F 环阳性）。
2.有以下临床表现之一：①突出的椎体外系症状;②智能障碍或精神异常。
3.近半年内的头部 CT 或 MRI 检查资料异常，或肝活检肝铜检测报告，或致病基因突变位点检测报告。

二十二、多发性骨髓瘤
1.有明确的多发性骨髓瘤病史门诊或住院病历资料。
2.初诊患者符合以下第（1）条，加上第（2）条中任何一项：
（1）骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤。
（2）骨髓瘤引起的相关表现：
①靶器官损害表现（任意一项）：1）校正血清钙>2.75mmol/L或血钙升高的化验单；2）肾功能损害（肌酐清除率<40ml/min或肌酐>177μmol/L）；3）贫血（血红蛋白低于正常下限 20g/L 或<100g/L）；4）溶骨性破坏，通过影像学检查（X 线片、CT、MRI或 PET/CT）显示一处或多处溶骨性病变。
②无靶器官损害表现,但出现以下 1 项或多项指标异常：1）骨髓单克隆浆细胞比例≥60%；2）受累/非受累血清游离轻链比≥100；3）MRI 检查出现>一处 5mm 以上局灶性骨质破坏。
3.需要长期坚持用药的医嘱。

略慢

二十三、系统性硬化症
1.有近半年的门诊治疗（不少于 2 次）或住院诊断、治疗系统性硬化症的记录，需记载有病情和抗硬化症药物的使用。
2.有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一：
（1）消化道并发症须同时具有二项：①吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料；②X 线或胃肠镜检查有食道、胃肠道蠕动消失，提示食道、胃肠道纤维化或狭窄、梗阻、排空障碍表现。
（2）心血管并发症须同时具有二项：①近半年内有心包炎或心肌病变或心内膜炎或肺动脉高压的住院病史资料；②有心电图、心脏 X 线、超声心动图检查异常依据。
（3）呼吸道并发症须同时具有三项：①进行性呼吸困难住院病史资料；②肺部高分辨 CT 或 X 线提示肺间质病变报告单；③肺功能测定异常。
（4）肾脏并发症须同时具有三项：①有肾损害依据如蛋白尿、高血压，或进入肾功能不全期住院的门诊病史资料；②近三月内血清肌酐 Scr>177umol/L 检验单；③近三个月内尿素氮>14.3mmol/L 检验单。

二十四、视神经脊髓炎谱系疾病
1.有近半年的门诊治疗或近一年住院治疗视神经脊髓炎谱系疾病的记录，需记载有病情和免疫调节药物的使用。
2.三级医院提供的脑和/或脊髓 MRI 检查报告（无法完成头部核磁检查者需有三级医院神经内科主治以上专科医师提供确诊诊断依据证明）。

二十五、垂体瘤
1.有近半年的门诊治疗或住院治疗垂体瘤的记录，需记载有病情和治疗垂体瘤药物的使用。
2.垂体瘤不耐受或拒绝手术者，术后残留或复发者，放射治疗后无法达到完全缓解者，肿瘤压迫或术后出现垂体功能减退者。
3.有近半年由三级医院提供的鞍区或垂体 MRI 或 CT 检查报告以及相应的内分泌激素水平检测报告，有关血液垂体激素水平测定大于或低于正常值（伴相关临床表现），CT 或 MRI 检查显示有鞍区或垂体病变。

二十六、克罗恩病
1.有近半年内克罗恩病门诊或住院病历资料（慢性、反复腹痛、腹泻、腹块及直肠肛周病变的病史）。
2.疾病病程中有消化道影像学检查（钡餐或 CTE、MRE、超声等）和消化内镜检查（胃镜或肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜等）及组织活检结果支持本病诊断。
3.有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

二十七、癫痫
1.有明确的癫痫住院病历资料。
2.符合 ICD-10 癫痫的诊断标准，经两位或者两位以上主治医师确诊，诊断明确。
3.有近半年的门诊治疗或者住院治疗的记录，或者有病情波动或复发者。
4.抗癫痫药物治疗有效，有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

二十八、阿尔茨海默病
1.有近半年的阿尔茨海默病门诊治疗（不少于 2 次）或住院病历资料（需记载有病情和治疗方案）。
2.严重标准：日常生活和社会功能明显受损，工作/日常生活能力下降客观依据：MMSE≤26 分，ADL≥16 分。
3.病程标准：起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。
4.排除标准：排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。
5.三级医院提供的脑 CT 或 MRI 检查报告。
6.具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级医院出具的疾病诊断证明书。

二十九、中重度银屑病
1.有近半年的三级医院皮肤专科门诊治疗（不少于 2 次）或住院治疗银屑病的记录，需记载有病情和银屑病药物的使用。
2.中重度银屑病包括：中重度斑块状银屑病、关节病型银屑病、泛发性脓疱型银屑病和红皮病型银屑病。
（1）中重度斑块型银屑病为出现红斑或丘疹或斑块、鳞屑等寻常型银屑病典型皮损，结合病理组织检查可符合银屑病的诊断，皮损面积≥3%BSA。
（2）关节病型银屑病：参照 CASPAR 分类标准，包括银屑病证据、银屑病甲改变、指趾炎、关节受损放射学证据等，得分≥3 分者可诊断。
（3）泛发性脓疱型银屑病：全身皮肤出现红斑、脓疱皮损伴或不伴发热，结合病史和病理组织检查可符合脓疱型银屑病的诊断。
（4）红皮病型银屑病：既往已明确诊断银屑病，出现红皮病皮损（全身红斑面积>80%BSA）。

三十、肺动脉高压
1.有明确的肺动脉高压（含先天性心脏病、硬皮病、系统性红斑狼疮、干燥综合症四类疾病相关的肺动脉高压）门诊或住院病历资料。
2.临床诊断为 WHO 功能分级 II 级—IV 级的肺动脉高压（WHO 第 1 组）。
3.右心导管检查：静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg；或超声心动图检查：肺动脉收缩压≥40mmHg。
4.有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

三十一、地中海贫血
1.地中海贫血基因测序结果显示存在地贫基因。
2.胎儿血红蛋白（HbF）增高或出现血红蛋白 H（HbH）。
3.血象呈小细胞低色素性贫血。
4.有需要长期输血及去铁治疗的医嘱。

三十二、慢性阻塞性肺疾病
1.有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在两年以上；慢性支气管- 肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录。
2.肺功能检查：FEV1/FVC<70%，FEV1≤50%预计值。
3.X 线、ECG、CT 等检查排除其他疾病。

三十三、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）
1.经三级医疗机构诊断为癌症晚期/终末期。
2.与癌症的诊断和治疗相关的中度到重度的疼痛。
3.伴明显预后不良因素：高血钙、脑或脑脊液转移、精神错乱、上腔静脉压迫综合症、脊髓束压迫、癌性体腔液、恶液质等严重的躯体并发症。
4.KPS≤50 分且癌症患者生存期评价工具评分≥6 分，预计生存期≤3—6 个月。

三十四、植物状态（家庭病床）
1.有明确的植物状态住院病史资料。
2.必须在患者外伤后至少 1 年或非创伤性疾病后至少 3 个月。
3.三级医院提供的神经影像学评估（例如 MRI、正电子发射计算机断层显像）和/或神经电生理（标准脑电分析、经颅磁刺激联合脑电图、诱发电位等）检查报告。

略慢

三十五、晚期血吸虫病
1.有居住在流行区或曾到过流行区有多次疫水接触史或多次驱虫史。
2.临床有门脉高压症状、体征，或有结肠肉芽肿或侏儒表现，或肝纤维化或肝硬化。
3.粪检找到血吸虫卵或毛蚴，或血液检查提示血吸虫感染，或肠活检发现血吸虫虫卵。
4.非工伤患者。

三十六、肾病综合征
1.有肾病综合征病史。
2.持续半年以上蛋白尿＞3.5ｇ/24 小时尿。
3.低蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L。
4.高脂血症，胆固醇高于 5.7mmol/L。
5.排除继发性病因，考虑原发性肾小球疾病。
6.明显水肿。
须同时具备以上第１、２、３、5 四项。每两年评估一次，达到临床痊愈或持续 6 个月未服药治疗的退出门诊慢特病保障范围。

三十七、抑郁症（重度）
1.有三级医院两年内的住院病历资料及疾病诊断证明（第一诊断是抑郁症）。
2.符合 ICD-10 的抑郁相关障碍的诊断标准。
3.病情迁延不愈，病程两年以上，分型属于重度抑郁发作。
4.近半年的门诊治疗记录资料。

三十八、强直性脊柱炎
1.有二级及以上医院近一年内门诊或住院病史资料。
2.符合放射学标准①和至少 1 项临床标准，或符合放射学标准②和血清学标准和至少 1 项临床标准可纳入：
（1）临床标准：①腰痛、晨僵 3 个月以上，活动时改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人；
（2）放射学标准：①双侧骶髂关节炎≥2 级；②单侧骶髂关节炎 3—4 级；
（3）血清学标准：人类白细胞抗原 B27 测定（HLA-B27）阳性。

三十九、前列腺增生症
1.年龄在 55 岁以上。
2.“B 超”检查前列腺横纵径≥4cm。
3.尿流率检查＜10ml/s,或残余尿≥50ml。
4.未经手术治疗。
5.有急性尿潴留≥1 次。
审核标准：同时具备 1、2、3、4 条或 1、2、3、5 条。

四十、器官移植术后抗排异治疗
1.有造血干细胞、肝、肾、心脏、肺、心肺联合移植资质三级医院的器官移植术相关病历资料（包括但不仅限于病案首页、出院记录、诊断证明书等）。
2.造血干细胞移植术需明确为异基因造血干细胞移植（亲缘全合、亲缘半合/单倍体、无关供者/非亲缘供者移植、脐血移植等），有明确的干细胞移植/回输日期；肝、肾、心脏、肺、心肺联合移植需有相关器官移植的影像学资料（包括但不限于彩色多普勒超声、CT、MRI 等）。
3.有门诊随访记录资料，需记载有病情、检查检验结果和药物使用情况，且有需要长期坚持服药的医嘱。

四十一、子宫内膜异位症（术后 6 个月内）
经过手术治疗的子宫内膜异位症术后患者：
1.Ⅲ—Ⅳ期子宫内膜异位症（ARSM 分期）。
2.深部浸润型子宫内膜异位症：病灶浸润深度≥5mm，包括但不限于位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶。

四十二、艾滋病
1.明确的艾滋病和艾滋病病毒感染（HIV/AIDS）门诊或住院病历资料。
2.有各级卫生健康行政部门指定的艾滋病定点医疗机构或各级 CDC 艾滋病确诊实验室出具的检验报告。
3.诊断标准：HIV 抗体筛查试验阳性和 HIV 补充试验阳性（抗体补充试验 HIV-1 阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于 5,000 拷贝/ml）。
4.长期坚持抗病毒治疗的医嘱。
5.服用疾控部门免费药品后病情得不到控制的证明材料。
6.非工伤患者。

四十三、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）
1.有慢性肾脏病病史资料。
2.近期三个月内检查肾小球滤过率（或内生肌酐清除率）<15ml/min，或血清肌酐≥422umol/L。
3.有需要长期透析的指征。
4.指标未达上述标准，但存在尿毒症相关症状，经肾脏病专科医生诊断需要长期透析的患者。

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附件 3

湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病基础用药指南（第一批）

这个《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病基础用药指南（第一批）》有185页，太长了，不好上传。欲看全文，请自行下载：http://ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/firstF/f2113606/202212/29148921/files/9eff560ee4a14ef2bab0bb9f1fdb3ca4.pdf

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附件 6

湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病诊疗规范

一、恶性肿瘤康复治疗

指恶性肿瘤患者完成手术、放化疗等规范化治疗后达到治愈或者病情稳定好转，患者需要门诊康复治疗、中医治疗和定期复查。

1.疾病诊断
具有明确的病理学确诊报告及影像学辅助检查报告。

2.检查检验
血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、营养学评估、B 超、CT、胃镜、结直肠镜、骨扫描、磁共振等。

3.治疗方案
各恶性肿瘤康复病种不同，患者病情不同，康复治疗方案不同，由临床医师根据患者病情制定个性化门诊康复治疗方案。

（1）门诊康复用药：原则上注射剂、双通道管理药品不纳入门诊康复治疗报销范畴。常用药品如全身用抗菌药物、内分泌治疗药、抗骨转移药、镇痛药、止吐药、营养制剂、升白细胞药、抗肿瘤相关中成药或中草药等。

（2）门诊康复治疗频次：根据病情需要，患者每月可接受门诊康复治疗，建议开始前两年每 3～6 月复查 1 次，随后每 6～12 月复查 1 次。

二、高血压病 3 级（有心、脑、肾、眼并发症之一）

1.疾病诊断

在未用抗高血压药的情况下，非同日 3 次测量，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，已排除继发性高血压。初诊高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。

特殊高血压定义
（1）高血压急症：短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg 和（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。
（2）顽固性高血压：使用了 3 种及 3 种以上最佳剂量降压药物（其中包括一种利尿剂）联合治疗后，血压仍在 140/90mmHg以上。

高血压水平分级
（1）1 级高血压：收缩压 140～159mmHg 和（或）舒张压90～99mmHg；
（2）2 级高血压：收缩压 160～179mmHg 和（或）舒张压100～109mmHg；
（3）3 级高血压：收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。

2.检查检验
血生化、血常规、心电图、尿常规、尿微量蛋白、超声心动图、高敏 C-反应蛋白、眼底检查、睡眠呼吸监测等。
结合症状在医生的指导下，选择一种或者多种药物相结合的方法，来平稳地控制血压，只有将血压平稳的控制，才能够减少很多并发症的发生，除了要长期有规律的服用药物外，在饮食方面做到低脂、低盐、低胆固醇，适当的锻炼身体，控制体重，保持平和的心态，都对于康复有很好的作用。

3.治疗方案
根据血压情况选用各类降压药物，可以单独或联合使用。钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、β受体拮抗剂、脑啡肽酶血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、中枢降压药、α受体拮抗剂、中成药。

4.门诊复诊
定期 1-3 个月门诊复诊一次

三、糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病变之一）

1.疾病诊断
由二级及以上的专科医师确诊。经培训考核合格的基层医疗机构全科医生具备糖尿病的诊疗资质，可在机构内根据患者健康评价结果作出初步诊断后，转至二级及以上医院进行确诊。

注：OGTT 为口服葡萄糖耐量试验；HbA1c 为糖化血红蛋白。典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常；空腹状态指至少 8h没有进食热量。

2.检查检验