湖南省医疗保险门诊医疗保障政策

黄豆

湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见

湘政办发〔2022〕12号

各市州、县市区人民政府，省政府各厅委、各直属机构：

　　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)精神，经省人民政府同意，结合我省实际，现就建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制提出如下实施意见。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记对湖南重要讲话重要指示批示精神，全面落实“三高四新”战略定位和使命任务，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式更加科学，门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健全，职工医保制度更加公平更可持续。

　　二、主要措施

　　(一)建立职工医保普通门诊统筹制度。普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员，待遇保障向退休人员适当倾斜，推进分级诊疗制度实施。参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。根据普通门诊统筹制度运行情况，由省级医保行政部门商财政部门适时调整待遇保障标准。

　　(二)统一职工医保慢特病门诊保障政策。重点做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作。统一门诊慢特病诊断纳入标准。规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序。建立门诊慢特病病种动态调整机制，原则上每两年调整一次。随着医保基金承受能力增强，可逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。根据各个慢特病的门诊诊疗规范、用药范围，合理确定慢特病门诊年度医保统筹基金支付限额。慢特病门诊待遇保障管理办法由省级医疗保障行政部门另行制定。

　　(三)改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度原则上按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，确有困难的统筹地区，可暂按2021年度本市州企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，并分步调整，2024年1月1日起按全省统一标准执行。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　(四)规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。各市州可探索从个人账户统一代扣参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，探索个人账户用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。各统筹地区要加强对个人账户使用的管理，做好收支信息统计。

　　(五)拓展职工医保门诊保障范围。将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

　　(六)做好门诊费用与住院费用支付政策的衔接。普通急诊费用按普通门诊统筹政策支付，在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救(含院前急诊抢救)费用，合并到住院费用结算或参照住院待遇政策由门诊统筹基金支付。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。符合条件的患者门诊使用“双通道”管理药品按“双通道”政策执行。健全门诊共济保障机制后，各市州可结合医保基金运行情况适当提高住院起付标准。

　　(七)完善与门诊共济保障相适应的付费机制。加强门诊医药费用数据采集和分析应用。完善门诊统筹基金总额预算管理，深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。落实国家有关规定，科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

　　(八)健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制。各统筹地区要进一步完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医务人员和参保人员合理利用医疗资源，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，强化智能监控，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医保卡套现等欺诈骗保行为，确保基金安全高效使用。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化定点医药机构协议管理，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。加快推进门诊费用异地就医直接结算。通过协调推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理、健全门诊慢特病政策等措施，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层定点医疗机构诊疗和转诊等行为。

　　三、组织实施

　　(一)加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及全省广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。各市州人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。确保在2022年8月底前出台实施细则，在2022年12月底前建立职工医保门诊共济保障机制，稳妥启动实施改革。改进个人账户计入办法统一从2023年1月1日起执行。要妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。

　　(二)强化部门协同。医疗保障、卫生健康、财政、人力资源社会保障和药监等相关部门要密切配合，上下联动，形成合力，确保改革有序推进。医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制改革和政策效果评估等相关工作；卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医疗保障部门及时结算定点医药机构费用；人力资源社会保障部门要及时提供统筹地区退休人员基本养老保险平均水平等相关数据；药监部门要加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。

　　(三)注重宣传引导。各统筹地区要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。把握正确的舆论导向，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平、更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
　　                                                                                      湖南省人民政府办公厅
　　                                                                                           2022年3月4日

黄豆

湖南省医疗保障局   湖南省财政厅关于印发《省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知

湘医保发〔2022〕47号

省本级各参保单位：

    为切实做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作，根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)，结合省本级实际情况，我们制定了《省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，自2022年10月1日起执行，请各参保单位知悉并做好本单位参保职工医保政策、法规宣传和服务工作。
                                                                                          湖南省医疗保障局   湖南省财政厅
                                                                                                          2022年9月26日

省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

    第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)精神，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，结合省本级实际情况，制定本实施细则。

    第二条 本实施细则适用于省本级职工医保参保人员。

    第三条 建立职工医保普通门诊统筹(以下简称职工门诊统筹)制度，即参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊发生政策范围内门诊医疗费用，职工医保统筹基金按规定予以支付。职工门诊统筹待遇享受期与职工医保待遇享受期一致。

    第四条 一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。职工门诊统筹年度最高支付限额不结转，不计入职工医保年度最高支付限额。具体支付标准如下：

    (一)参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；

    (二)参保人员在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；

    (三)参保人员在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。

    第五条 职工门诊统筹基金支付范围与基本医疗保险支付范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围，基本医疗保险基金支付范围外的不予支付。目录范围内药品、服务项目和耗材明确自付比例的，由参保人员先个人自付，基金可支付部分按照门诊统筹政策标准支付。

    第六条 急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用合并到住院费用结算；急诊抢救死亡的，参照住院政策支付；其他急诊费用按门诊统筹政策标准支付。

    第七条 参保人员享受住院待遇期间，不享受职工门诊统筹和慢特病门诊待遇；符合条件的患者门诊使用“双通道”管理药品按“双通道”政策执行。

    第八条 参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊发生的职工门诊统筹费用实行联网直接结算，参保人员只需支付个人自付部分，应由职工门诊统筹基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医药机构按相关规定结算。参保人员省内跨统筹区门诊异地就医，无需事前办理异地备案登记，实行“参保地政策、就医地管理”的异地就医直接结算模式。参保人员在非门诊统筹定点医药机构就诊，或未在定点医药机构联网直接结算的门诊费用，不纳入医保统筹基金支付范围，由参保人员个人自付。

    第九条 参保人员年度内变更参保状态的，按下列标准支付：

    (一)跨险种转移接续和省外转入的新参保人员，门诊统筹基金支付金额按照享受待遇当年的最高支付限额标准执行；

    (二)省内参保人员转移接续的，门诊统筹基金支付金额按照费用产生时参保所在地门诊统筹基金最高支付限额标准执行，跨统筹区基金已支付金额累计计算；

    (三)在职转退休的参保人员，门诊统筹基金支付金额按照参保状态变更年度退休人员门诊统筹基金最高支付限额标准执行。

    第十条 符合规定的“互联网+”门诊医疗服务，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。参保人员持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方，到门诊统筹定点零售药店的配药费用，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销。

    第十一条 职工医保个人账户按以下方式计入：

    (一)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

    (二)退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为75元/月。参保人员从完成医疗保险退休手续的次月起，按照退休人员方式计入其个人账户；

    (三)以单建统筹、不设个人账户方式参保缴费的在职职工和退休人员不计入个人账户。

    第十二条 个人账户可用于支付下列费用：

    (一)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

    (二)参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用；

    (三)参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费用、长期护理保险等个人费用；

    (四)参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用；

    (五)其他符合国家、省规定的费用。

    第十三条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

    第十四条 个人账户本金和利息为参保人员个人所有，可以结转和依法继承。

    第十五条 医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，严肃查处造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医疗保险个人账户套现等违法违规行为，确保基金安全高效使用。各参保单位做好本单位参保职工医保政策、法规宣传和服务工作。

    第十六条 医保经办机构负责强化定点医药机构协议管理，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等考核，引导定点医疗机构为参保人员提供规范、优质的诊疗服务。定点医疗机构应加强门诊管理，加强医务人员门诊病历记录、处方登记管理，门诊医师接诊时应查看患者就诊记录及处方开具情况，确保就诊费用发生的合理性。

    第十七条 本实施细则自2022年10月1日起施行，10月1日至12月31日为政策过渡期，过渡期内个人账户按原方式计入，过渡期后，即从2023年1月1日起个人账户计入方式按本实施细则执行。

    本实施细则有效期5年。省本级以往文件规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

黄豆

关于调整优化职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知

湘医保发〔2023〕22号

各市州、县市区医疗保障局，省医疗生育保险服务中心：
　　根据国家关于职工基本医疗保险门诊共济改革精神，结合我省实际，现就调整优化职工基本医疗保险普通门诊统筹政策有关事项通知如下：
　　参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元。
　　本通知从2023年6月1日起执行。
　　                                                                                    湖南省医疗保障局
　　                                                                                      2023年5月11日

黄豆

关于印发《湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（试行）》的通知

湘医保发〔2023〕55号

各市州医疗保障局、财政局、卫生健康委、中医药管理局，省医疗生育保险服务中心：
    根据《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《关于印发〈湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法〉的通知》（湘医保发〔2022〕52号）和《关于印发〈湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法〉的通知》（湘医保发〔2023〕32号）等文件精神，为健全完善基本医疗保险慢特病门诊待遇保障机制，统一规范慢性肾功能衰竭慢特病门诊待遇中的血液透析治疗，保障参保患者的合法医疗权益，对慢性肾功能衰竭相关血液透析治疗医保支付管理进一步优化，结合我省的实际情况，制定了《湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（试行）》。现印发你们，请认真贯彻执行，执行中如发现问题，请及时反馈。
                                                                              湖南省医疗保障局         湖南省财政厅
                                                                              湖南省卫生健康委员会   湖南省中医药管理局
                                                                                                 2023年12月29日

湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（试行）

第一章　总 则

    第一条　为健全完善基本医疗保险慢特病门诊待遇保障机制，统一规范“慢性肾功能衰竭”中血液透析治疗的慢特病门诊待遇，提升医保基金使用效率，维护参保患者的合法权益，减轻参保患者医疗费用负担，根据有关规定，结合我省实际情况，制定本实施办法。

    第二条　慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）〔以下简称“慢性肾衰（血透）”〕慢特病门诊待遇是指慢性肾功能衰竭参保患者在医保定点医疗机构根据医嘱接受血液透析治疗，纳入基本医疗保险支付范围的慢特病门诊待遇。

    第三条　慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇保障对象为符合慢性肾衰（血透）慢特病纳入标准且正常参加我省职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）或居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的参保人员。

    第四条　省医疗保障行政部门负责指导省级医疗保障经办机构和各市州医疗保障行政部门开展统筹区域内慢性肾衰（血透）的医保管理和监督。省级医疗保障经办机构负责制定全省统一的经办规程，各级医疗保障经办机构负责签订协议及按政策规定审核、结算和支付定点医疗机构的医保费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作。

    第五条　省卫生健康部门负责全省慢性肾衰（血透）医疗服务的监督指导、培训及评估，规范相关医疗服务诊疗行为。各级卫生健康部门对医疗机构申报慢性肾衰（血透）的可行性、安全性以及临床路径和技术规范进行评估和把关。

第二章　待遇申请与备案

    第六条　慢性肾衰（血透）参保患者慢特病门诊待遇纳入标准按照《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》和《湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》等相关规定执行。

    第七条　申请享受慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇的参保患者需提供有效身份证件、医保电子凭证或者社保卡、相关病历资料（诊断证明、出院记录、检查化验等与申请病种有关的医疗文书资料），由就诊定点医疗机构相关专业医师填写《湖南省职工（居民）基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》，申请人或医疗机构将申报资料及时送到参保地医疗保障经办机构。参保地医疗保障经办机构根据相关政策规定组织审核慢特病申报资料。

    第八条  慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇自参保地医疗保障经办机构审核通过的下月起生效，有效期三年。各级医疗保障经办机构要充分利用医保信息系统，尽量简化复审资料和复审程序。

    第九条　慢性肾衰（血透）参保患者在一个结算周期（一个自然月）内自选的就医定点医疗机构应保持稳定，依诊疗方案开展门诊血液透析治疗，其选择的就医定点医疗机构和诊疗方案应在参保地医疗保障经办机构登记。参保患者如需变更慢性肾衰（血透）就医定点医疗机构和诊疗方案的，应向参保地医疗保障经办机构申请变更登记。同一个结算周期内，参保患者在非登记医疗机构的门诊血液透析治疗费用，原则上不纳入月度定额医保结算。

第三章　待遇保障与结算

    第十条　慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇保障范围包括：血液透析、血液透析滤过、血液灌流相关治疗、医用耗材，及必要的检查检验、辅助用药的费用。

    第十一条　全省范围内慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇统一实行按月度定额医保结算。定额医保结算标准内不设起付线，目录内不设先行自付比例，不区分在职退休，职工医保报销90%，职工个人自付定额标准的10%，居民医保报销80%，居民个人自付定额标准的20%；定额医保结算标准外的门诊医疗费用由就医定点医疗机构承担。

    第十二条　慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇月度定额医保结算实行单列管理，可与其他慢特病门诊待遇同时享受。

    第十三条　各市州医疗保障经办机构应根据本统筹区上年度慢性肾衰（血透）人均费用、医疗机构数量分布等实际情况，按照医疗服务机构适度集中原则，以不高于本统筹区内上年度同一收费类别医疗机构的血液透析治疗人均费用为基准，组织本地医疗机构集体谈判，确定月度定额医保结算标准，确认其定点资格，签订医保服务协议。各统筹区医疗机构的慢性肾衰（血透）慢特病门诊医保定点资格实行省内互认。
    按“同城同待遇”的原则，省本级职工医保慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇标准与长沙市本级职工医保的慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇标准保持一致。

    第十四条  医疗保障部门稳步推进慢性肾衰（血透）相关医用耗材、药品集中带量采购。省医疗保障部门有序开展血液透析治疗使用频率较高的医用耗材和药品集中带量采购，各级医疗保障经办机构应根据医用耗材、药品价格变化情况，调整定点医疗机构医保服务协议中的月度定额医保结算标准。

    第十五条　慢性肾衰（血透）所产生的门诊医疗费用，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，由大病保险基金支付，支付比例不变，职工医保报销90%，居民医保报销80%，个人自付部分不纳入大病保险支付范围。慢性肾衰（血透）门诊实际报销金额计入年度职工或居民医疗保险（含大病保险）最高支付限额内。住院期间的血液透析治疗费用纳入住院结算，不重复纳入慢特病门诊待遇结算。
    鼓励有条件的个人、村（社区）、集体、单位、社会团体或其他组织机构等对慢性肾衰（血透）参保患者群体给予帮扶或资助。

黄豆

第四章　医疗服务管理

    第十六条　医疗机构开展医保定点慢性肾衰（血透）门诊医疗服务，应当符合下列条件：
    （一）符合属地基本医保服务协议定点要求；
    （二）符合相关行业法律法规管理要求；
    （三）配备相关专业执业医师；
    （四）设置专门的、完备的功能区域和监控设备；
    （五）配备慢性肾衰（血透）所需要医疗设备、医用耗材、辅助用药；
    （六）自愿参加慢性肾衰（血透）月度定额医保结算协议谈判，并签订医保服务协议。

    第十七条　慢性肾衰（血透）参保患者在定点医疗机构接受医疗服务时，应主动出示本人身份证、医保电子凭证或社保卡接受查验。定点医疗机构的工作人员应当按照就医规程，提供合理、必要的医疗服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，及时上传参保患者诊疗信息和结算信息。

    第十八条　慢性肾衰（血透）参保患者在待遇有效期内进行门诊血液透析治疗，定点医疗机构应向参保患者提供“一站式”直接结算服务，参保患者只需支付应由个人负担的费用，其余相关费用由医疗保障经办机构与定点医疗机构按协议定期结算。

    第十九条　慢性肾衰（血透）参保患者异地就医，须在参保地经办机构办理就诊定点医疗机构登记，发生的医疗费用原则上均须通过异地联网直接结算。因特殊情况未能直接结算的，应按照参保地相关规定申请手工报销。

    第二十条　异地联网直接结算不降低医保报销比例。省内异地就医，按照就医地月度定额标准医保结算；省外异地就医，以参保地的月度定额标准为最高限额进行月度限额结算，实行就医地门诊慢特病管理。

第五章　监督与管理

　　第二十一条　各级卫生健康部门应加大对定点医疗机构的慢性肾衰（血透）慢特病门诊治疗工作监督检查，加强对医疗质量、病历书写、服务效率、服务质量的评估和监督。

    第二十二条  各级医疗保障部门应积极探索开展智能监控和智能审核，加强医保服务协议管理，加大目标考核力度，保障医保基金安全，维护参保患者的医疗保障合法权益。

    第二十三条　参保患者不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医疗保险基金，不得利用医疗保障待遇转卖医用耗材、药品等医疗资源非法获利，不得将本人的医保凭证交由他人冒名使用。

    第二十四条　定点医疗机构为参保患者提供医疗服务时，应严格执行国家卫生健康委员会制定的《血液净化标准操作规程》，以合理检查、合理治疗、合理用药为基本原则，规范医疗服务行为，依法依规、科学合理使用医保基金，主动接受医疗保障部门、卫生健康部门的监督。

    第二十五条　定点医疗机构和参保患者应严格执行政策和服务协议规定。违反慢特病门诊待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

第六章　附则

    第二十六条　各市州应根据本办法，妥善做好政策衔接，实现平稳过渡。此前相关政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。

    第二十七条　本办法自2024年7月1日起执行，有效期2年。

名将

湖南省医疗保障局关于对部分门诊慢特病病种取消待遇延期复审的通知

湘医保发〔2026〕27号

各市州医疗保障局、省医疗生育保险服务中心：

    为全面落实国家深化医疗保障制度改革、优化医保经办服务相关工作部署，切实提升门诊慢特病参保群众就医获得感与满意度，根据《关于推行2026年度“湘医保·心服务”惠民新举措的通知》（湘医保发〔2026〕11号）工作安排，我省自2026年7月1日起，针对部分门诊慢特病病种取消待遇延期复审。现将有关事项通知如下：

    一、实施范围

    （一）适用病种

    结合医保政策落地实效、临床诊疗规范，综合考量待遇享受人群规模、老年参保群体占比等实际情况，确定高血压病3级、糖尿病、冠心病、系统性红斑狼疮、脑血管意外后遗症康复治疗、帕金森病6类门诊慢特病，取消其待遇延期复审。

    （二）适用对象

    已纳入我省门诊慢特病规范管理、经认定属于上述免复审病种，且按规定足额正常缴纳基本医疗保险（含大病保险）的参保人员。

    二、主要工作举措

    （一）打通跨部门数据共享渠道

    省医保局根据相关部门统一安排，共享公安户籍注销（死亡销户、出国定居注销）、民政殡葬火化、人力资源社会保障养老保险死亡停发、卫生健康居民死亡医学证明等相关数据。鼓励各市、县医保部门主动对接同级公安、民政、卫生健康、人力资源社会保障、大数据管理等单位，常态化获取相关核验数据。

    （二）系统自动核验，待遇无缝接续

    省医保局统一升级完善全省医保信息平台数据自动核验模块，按月开展跨部门数据比对。经比对信息无异常、享受上述6类慢特病资格的参保人员，系统自动顺延其门诊慢特病待遇资格，参保群众无需提交任何复审材料、也无需进行人脸认证线上延期操作，全程免申报、免跑腿。

    （三）健全待遇动态退出机制

    依托大数据比对筛查，对已终止参保、长期无规范购药记录等异常情形的，依规暂停对应门诊慢特病待遇资格，由参保地医保经办机构做好后续核查处置。参保人员对待遇暂停结果存有异议的，可向属地医保经办机构申请资格复核，经办机构须在3个工作日内完成核查并反馈办理结果。

    三、工作要求

    （一）压实工作责任，高效落地惠民政策

    取消6类慢特病门诊待遇延期复审，是我省落实“湘医保·心服务”民生实事、推动医保经办由被动审批向主动服务转型的重要改革举措。各地医保部门要提高政治站位，细化落实举措，压实工作责任，确保便民政策全面落地、执行到位。

    （二）严格准入评审，精准保障待遇享受

    各级医保经办机构严守慢特病资格准入关口，针对新增门诊慢特病认定申请，严格对照病种准入标准规范开展评审，统一经办流程、细化审核标准，精准匹配符合条件参保群众，杜绝资格认定偏差。

    （三）强化大数据监管，筑牢医保基金防线

    抓实待遇享受全流程事中、事后监管，常态化开展就医数据监测分析，重点筛查免复审病种就诊人次激增、单人高频开药、医疗费用大幅异动、基金支付异常攀升等风险指标。依托大数据排查违规就诊、异地滥用药品、非法倒卖药品等线索，扩大医疗机构药品追溯码采集覆盖范围，从严从重打击各类欺诈骗保行为，守护医保基金安全。对借免复审政策冒用已故参保人身份、虚构病情、冒名就医购药等违法违规行为，一律依规取消慢特病待遇、追缴违规使用基金；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。

    （四）全方位宣传解读，畅通群众知晓渠道

    各地多形式开展政策宣传解读工作，通过印制宣传手册、张贴政策海报、制作科普短视频等载体，依托官方网站、主流媒体广泛推送；医保服务窗口、咨询热线统一规范6类病种免复审政策答复口径。具备条件的地区可通过短信、“湘医保”线上服务平台，定向向符合免复审条件的参保群众推送政策提醒，确保群众清晰知晓政策内容、办理路径与办事流程，切实把便民惠民举措落到实处。
                                                                                        湖南省医疗保障局
                                                                                           2026年7月2日

嗯哼啊

关于印发《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理办法》的通知

湘医保发〔2024〕9号

各市州医疗保障局、卫生健康委，省医疗生育保险服务中心：
    为规范我省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理，维护参保人正当权益，提升医保基金使用效率，经研究，制定《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理办法》，现印发你们，请贯彻执行。
                                                                                     湖南省医疗保障局   湖南省卫生健康委员会
                                                                                                           2024年3月4日

湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理办法

第一章　总　则

    第一条  为规范全省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理，维护参保人正当权益，提升医保基金使用效率，根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等规定，制定本办法。

    第二条  恶性肿瘤门诊放化疗是指患者可在门诊或病房特定区域根据医嘱在院接受放化疗，非治疗期间无需住院进行医学观察的放化疗模式。纳入本办法医保支付管理的恶性肿瘤门诊放化疗应选择诊断明确、风险可控的肿瘤疾病开展，单次诊疗仅检查复查的不纳入门诊放化疗范畴。

    第三条  参加湖南省职工或居民基本医疗保险，正常享受医保待遇需接受门诊放化疗的恶性肿瘤患者（以下简称“参保患者”），根据诊疗需要可申请享受恶性肿瘤门诊放化疗医疗保障待遇。

    第四条  省级医疗保障行政部门负责建立恶性肿瘤门诊放化疗医保管理制度，负责管理制度运行的组织实施、监督指导、培训及评估。各级医疗保障行政部门负责统筹区域内恶性肿瘤门诊放化疗医保管理和监督。各级医疗保障经办机构负责按政策规定及时审核、结算和支付恶性肿瘤门诊放化疗费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作。

    省级卫生健康行政部门负责全省恶性肿瘤门诊放化疗医疗服务的监督指导、培训及评估，规范相关医疗服务诊疗行为。各级卫生健康部门对医疗机构申报恶性肿瘤门诊放化疗的可行性、安全性以及临床路径和技术规范进行评估（部省属医疗机构由省级卫生健康行政部门负责，其他医疗机构由市级卫生健康行政部门负责）。各医疗机构负责建立并完善本机构恶性肿瘤门诊放化疗管理制度和技术规范，规范诊疗行为，保障医疗安全与质量。

    第五条  省级医疗保障行政部门联合省级卫生健康行政部门制定《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗治疗规范和用药指南》，指导各级医保部门和定点医疗机构规范诊断、治疗管理。各定点协议医疗机构可在卫生健康部门的指导下探索开展《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗治疗规范和用药指南》外病种和方案的门诊放化疗业务，按规定向统筹区卫健部门申请审核后，医保部门按协议实施，并报省级医疗保障行政部门和卫健部门备案。

第二章　申请条件

    第六条  恶性肿瘤门诊放疗机构应当同时具备以下基本条件：

    （一）申请恶性肿瘤门诊放疗的医疗机构应配备合规的放疗场所、设备和医护团队；

    （二）设立能处置放疗过程中突发状况的急抢救相关支撑科室；

    （三）恶性肿瘤门诊放疗医师需为医学影像与放射治疗专业的执业医师。

    第七条  恶性肿瘤门诊化疗机构应当同时具备以下基本条件：

    （一）申请恶性肿瘤门诊化疗机构应设置肿瘤专科，化疗配置间、处置室、深静脉置管维护室等；

    （二）具有输液床或躺椅，床旁呼叫系统、抢救车、心电监护仪等急救设备和移动式空气消毒净化设备；

    （三）恶性肿瘤门诊内科治疗应配备相关专业主治医师以上职称的执业医师；

    （四）医疗机构需配备申请治疗方案的必备药品。

    第八条  恶性肿瘤患者门诊放化疗申请条件如下：

    （一）恶性肿瘤疾病诊断清楚，放化疗治疗方案明确，临床风险可控，适宜门诊治疗；

    （二）身体一般情况和主要脏器功能良好，能耐受放疗和化疗等治疗，具体指标参考以下条件：

    1.全身状况好（ECOG评分0—1分）；

    2.血液指标：白细胞计数（WBC）≥3.0×109/L且中性粒细胞绝对计数（ANC）≥1.5×109/L，血小板（PLT）≥75×109/L，血红蛋白（Hb）≥90g/L；

    3.肝功能指标：总胆红素≤正常值上限1.5倍（梗阻性黄疸引流者可≤正常值上限2倍）；血清天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶≤正常值上限2.5倍（但因肝转移导致异常者可≤5倍）；血清白蛋白≥28g/L；

    4.肾功能指标：尿素氮（BUN）≤1.5×ULN（如无法检测BUN，可检测尿素[Urea]代替），肌酐（Cr）≤1.5×ULN或肌酐清除率≥50mL/min；

    5.心脏功能指标：治疗前1周内的心电图检查未见不能耐受放化疗的临床异常，心脏功能分级1级或2级。

    （三）儿童门诊放化疗具体病种和诊疗方案的准入指标和标准在确保临床安全前提下可根据相关部门规定和临床指南等确定。

    第九条  医疗机构应严格把握临床指征，确保门诊放化疗安全。属于恶性肿瘤门诊放化疗临床禁忌症的不得纳入门诊放化疗治疗，禁忌症包括但不限于心肝肾功能严重受损、具有潜在出血倾向、恶性肿瘤终末期预计生存期＜3个月、严重合并症或并发症、临床诊疗中其他不适合门诊治疗的情况。

第三章　待遇与标准

    第十条  恶性肿瘤门诊放化疗患者待遇在医疗机构申请备案通过之日起，参保患者享受一个年度（诊疗计划时间低于一年的，按照实际诊疗计划时间执行）恶性肿瘤门诊放化疗报销待遇。参保患者按照诊疗计划在门诊治疗发生的与恶性肿瘤治疗相关的必要检查、化验、治疗和用药等费用纳入医保统筹支付，医疗机构不得收取床位费、分级护理费，每个放化疗疗程可收取一次诊查费。

    第十一条  恶性肿瘤门诊放化疗发生的合规医疗费用纳入医疗保险基金报销范围，执行住院报销政策。一个自然年度内恶性肿瘤门诊放化疗按一次住院计算起付标准。恶性肿瘤门诊放化疗实际报销金额计入年度职工或居民基本医疗保险最高支付限额，超过年度最高支付限额部分不予支付。

    第十二条  恶性肿瘤门诊放化疗待遇有效期内不重复享受门诊慢特病恶性肿瘤康复治疗待遇。恶性肿瘤患者门诊放化疗期间，使用“双通道”管理药品时，执行湖南省医保谈判药品“双通道”单行支付管理政策。

嗯哼啊

第四章　申请与备案

    第十三条  申请开展恶性肿瘤门诊放化疗业务的定点医疗机构需填写《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗定点医疗机构申请表》（见附件1），提供开展恶性肿瘤门诊放化疗的实施方案和管理制度、申请开展病种和治疗方案、人员资质、技术水平、恶性肿瘤门诊放化疗必需医疗设备等相关资料，向卫生健康行政部门申请，经卫生健康行政部门组织专家评估同意后，报统筹区医保经办机构并签订医保补充协议方可开展恶性肿瘤门诊放化疗医保结算业务，协议全省范围内互认。

    第十四条  自愿申请开展恶性肿瘤门诊放化疗的参保患者需提供身份证复印件（或医保码、社会保障卡复印件）、疾病诊断证明、病理诊断结果、必要的影像学、实验室检查资料等相关医疗文书，如实填写《湖南省恶性肿瘤患者门诊放化疗治疗申请表》（见附件2），由定点医疗机构相关科室主治职称以上医师制定完整诊疗计划并签字确认。审核签字的医师应全面评估患者情况和治疗风险，严格把握准入条件和禁忌症，依据诊疗方案合理开展门诊治疗。

    第十五条  定点医疗机构相关科室负责收集并留存参保患者的申请资料，参考治疗规范和用药指南并结合临床实际进行审核，及时在医保信息系统中登记录入，参照住院政策开展医保结算。

    第十六条  恶性肿瘤门诊放化疗患者在申报的定点医疗机构接受门诊治疗，接诊医师一般应相对固定（原则上为资格申请时进行风险评估、签署相关意见的医师），依诊疗计划开展治疗。患者变更门诊放化疗医疗机构或方案的，须重新办理待遇申请。

第五章　就诊与结算

    第十七条  恶性肿瘤门诊放化疗患者在定点医疗机构接受医疗服务时应当持本人身份证或医保码、社会保障卡就医，并主动出示接受查验。定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员身份凭证信息，做到人证相符；参考治疗规范和用药指南，提供合理、必要的医药服务；向参保人员如实出具费用单据和相关资料，及时上传患者诊疗信息和结算信息。

    第十八条  定点医疗机构要合理医疗、因病施治，据实收取检查、化验、治疗、用药等费用，并做到医嘱、检查检验报告、费用清单一致，不得收取与诊疗无关的其他费用。

    第十九条  恶性肿瘤患者在待遇有效期内接受门诊治疗，定点医疗机构应向患者提供“一站式”直接结算服务，患者只需支付应由个人负担的费用，其余相关费用由医保经办机构与定点医疗机构按规定定期结算，纳入医院年度总额预算范围。

    第二十条  恶性肿瘤患者门诊放化疗期间因病情变化需转住院治疗时，医疗机构应及时为患者提供住院服务，门诊放化疗期间的医疗费用纳入住院医疗费用一并进行医保结算，医疗机构不得重复检查、重复治疗和重复收费。

    第二十一条  异地安置或因病情需要的参保患者，办理省内或跨省异地就医备案后，开展恶性肿瘤门诊放化疗的合规医疗费用原则上进行异地就医直接结算，确因特殊情况未能直接结算的，可凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

    第二十二条  各级医保经办机构应将恶性肿瘤门诊放化疗纳入协议管理，在规定时限内完成审核、结算、支付相关医疗费用。恶性肿瘤门诊放化疗医疗费用可不纳入DRG/DIP结算范围，执行按项目付费。要利用信息化手段，大力推行“互联网+”医保服务，充分利用定点医疗机构住院联网结算的就诊记录，减少纸质证明材料，探索实行医疗机构医保窗口或医保信息系统网上受理、一站式办结，让参保人员少跑腿、信息多跑路，切实提供便捷、高效的服务。

第六章　医疗机构管理

    第二十三条  定点医疗机构应建立健全恶性肿瘤门诊放化疗管理体系，指定专门部门或成立恶性肿瘤门诊放化疗管理小组牵头负责恶性肿瘤门诊放化疗管理，建立医院恶性肿瘤门诊放化疗管理、临床路径管理、医疗质量与安全管理、合理用药管理、病历质量管理、应急管理以及宣教随访等制度，规范恶性肿瘤门诊放化疗的就医、资料审核与上传、门诊转入院以及医保结算等管理流程，做好恶性肿瘤门诊放化疗政策的培训宣传、收费价格公示并履行告知等义务。

    第二十四条  鼓励有条件的医疗机构成立恶性肿瘤门诊放化疗管理中心，配备专门的床椅安排门诊治疗，由医保、医务、护理、门诊等部门工作人员组成管理团队，临床医生、护士、药学等专业技术人员组成临床治疗团队，采取集中管理模式，对全院门诊放化疗的患者进行集中管理和治疗。

    第二十五条  医疗机构门诊放化疗使用药品应根据功能定位、临床需求、治疗方案和诊疗能力等充分配备和合理使用，要优先配备使用国家谈判和集采中选药品的抗肿瘤药物，做到国谈药品“应配尽配”，中选药品“应用尽用”，不得以医保总额控制、药占比等为由影响药品进院落地。

    第二十六条  定点医疗机构应做好与医保信息系统的衔接，及时将恶性肿瘤门诊放化疗患者申请和治疗相关信息录入医保结算系统，在电子病历系统设置恶性肿瘤门诊放化疗相关标识提醒功能，定期总结分析恶性肿瘤门诊放化疗开展情况，及时对诊疗行为、医保报销和病案管理等情况进行监督检查和效果评价。

    第二十七条  医师应根据恶性肿瘤患者门诊放化疗就诊流程，在患者完成必要检查后对其进行评估，符合条件的方可进行恶性肿瘤门诊放化疗。医疗机构应在患者知情同意的前提下开展恶性肿瘤门诊放化疗，如实填写《湖南省恶性肿瘤患者门诊放化疗治疗申请表》，制定完整诊疗计划并由医生、患者签字，送医疗机构医保科（办）审核。

    第二十八条  门诊治疗病历书写须符合湖南省医疗机构病历书写规范与管理规定，可由制式表单或门诊治疗执行单代替门诊病历，医疗机构应将门诊病历、治疗记录、相关检查检验报告单、知情同意书与申请资料一同保存十五年备查。

    第二十九条  患者在门诊放化疗期间出现严重并发症、毒副反应和其他不可预期的急危重症需要住院或急诊处理的，由医生及时告知患者或其家属（委托人）并填写终止门诊治疗文书，及时转专科病房住院或急诊科治疗。

    第三十条  定点医疗机构应为恶性肿瘤门诊放化疗转住院患者开辟绿色通道，确保该类患者得到及时救治。如出现突发状况应及时根据应急处理方案进行处置。

    第三十一条  定点医疗机构应加强恶性肿瘤门诊放化疗宣教及跟踪随访，及时告知患者相关基本医疗知识及注意事项，做好指导服务。

    第三十二条  定点医疗机构应定期对恶性肿瘤门诊放化疗实施和医保支付相关情况进行自查分析，及时总结评估，并上报医疗保障和卫生健康行政部门。

第七章　监督与考核

    第三十三条  参保患者不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金，不得利用医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物等获得非法利益。

    第三十四条  定点医疗机构为患者提供恶性肿瘤门诊放化疗时，应严格执行国家相关临床诊疗规范和基本医疗保险相关规定，以合理检查、合理治疗、合理用药为基本原则，不断规范医药服务行为，依法、合理使用医保基金，主动接受医疗保障、卫生健康行政部门的监督。

    第三十五条  各级卫生健康行政部门应对医疗机构申报恶性肿瘤门诊放化疗疾病和治疗方案的可行性、安全性和技术规范进行评估和把关，并加大对定点医疗机构实施恶性肿瘤门诊放化疗工作的监督检查，加强对医疗质量、病历书写、服务效率、服务质量的评估和监督，确保医疗安全与质量。

    第三十六条  各级医疗保障部门应加强对恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理的监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规规章规定，造成医疗保险基金损失的行为，依法依规严肃查处。定期抽查审核恶性肿瘤门诊放化疗申请资料、治疗情况的真实性和合理性，通过纳入医保协议管理，实施日常考核和专项考核相结合的方式，将恶性肿瘤门诊放化疗纳入医保监管范畴，并建立与定点医疗机构考核结果相联系的监督评价与奖惩机制。鼓励医保经办机构积极探索开展智能监控和智能审核。

    第三十七条  各级医疗保障部门应加强恶性肿瘤门诊放化疗的政策宣传，建立良好的信息公开机制，健全监督举报机制，畅通社会监督渠道，鼓励社会各界参与对恶性肿瘤门诊放化疗医保基金使用的监督，增强社会监督实效。

第八章　附则

    第三十八条  符合条件的恶性肿瘤内分泌治疗、免疫治疗、靶向治疗参照恶性肿瘤门诊放化疗管理执行。

    第三十九条  本办法自印发之日起施行，有效期5年。


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             1.湖南省恶性肿瘤门诊放化疗定点医疗机构申请表
        2.湖南省恶性肿瘤患者门诊放化疗治疗申请表
        3.湖南省恶性肿瘤诊疗门诊放化疗治疗规范及用药指南（2024版）