上海市社区健康管理工作规范—慢性病综合防治

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附件23

卡劳夫斯基评分标准

100  一切正常，无不适或病症；
90   能进行正常活动，有轻微病症；
80   勉强可进行正常活动，有一些症状和体征；
70   生活可自理，但不能维持正常活动或工作；
60   生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求；
50   需要颇多的帮助及经常的医疗护理；
40   失去活动能力，需要特别照顾和帮助；
30   严重失去活动动力，要住医院，但暂未有死亡威胁；
20   病重，需住院及积极支持治疗；
10   垂危；
0    死亡。

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附件25

家庭血压监测方法

一、家庭血压监测条件

一般选用经过标准化方案验证合格的上臂式全自动示波法电子血压计，并根据上臂周径选择大小合适的袖带。在有靠背的椅子上坐位休息至少5分钟后，开始测量血压。测血压时，将捆绑袖带一侧的前臂放在桌子上，捆绑袖带上臂的中点与心脏同一水平，两腿放松、落地。也可选择更舒适的落座条件，如沙发等稍矮一些的座位，但应确保捆绑袖带的上臂中点与心脏处于同一水平。

二、家庭血压测量的频率、时间、天数

1.测量时间

应每日早上、晚上测量血压，每次测量应在坐位休息5分钟后，测2-3次，间隔1分钟，取平均值。通常，早上血压测量应在起床后1小时内进行，服用降压药物之前，早餐前，剧烈活动前。晚饭时间如较早，建议晚间血压测量在晚饭后、上床睡觉前进行。不论早上还是晚上，测血压前均应注意排空膀胱。

2.测量频率和天数

初诊患者，治疗早期或虽经治疗但血压尚未达标患者，应在就诊前连续测量5-7天；血压控制良好时，每周测量至少1天。如果家庭血压未达到高血压的诊断标准，但水平较高，为130-134/80-84mmHg，则应增加血压测量次数，每月至少测量1次血压。没有诊断高血压的家庭成员也应在家中定期监测血压，每年至少测量1次。

3.血压监测的记录

血压测量完成后，可以将血压测量结果自动传输或手动录入至相应的管理网站、手机应用或程序存储和分析；也可将血压测量结果完整地记录在《家庭血压测量日记》里，记录内容包括姓名、测量手臂、服药情况、测量日期与时间、血压、心率等。为了确保家庭血压监测的质量，血压监测期间，还应记录起床、上床睡觉时间，三餐时间以及服药时间。

4.血压计的校准

血压计在使用期间应定期做校准，至少每年1次，可于购买处或就医处寻求帮助。

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附件26

自我血糖监测方法

一、家庭血糖监测条件

1.测试前的准备

准备采血工具、血糖仪和血糖试纸，应严格按照血糖仪操作说明书的要求进行操作，并在血糖仪产品适宜的操作温度范围内进行测量；清洁采血部位（如指腹侧面），可用肥皂和温水将手（尤其是采血部位）洗干净，并用干净的餐巾纸或棉球擦干；清洁后将采血部位所在的手臂自然下垂片刻，然后按摩采血部位并使用适当的采血器获得足量的血样，切勿以局部挤压采血部位方式获得血样，以免大量组织间液混入血样而影响血糖测试结果。

2.测试中的要求

建议一次性吸取足量的血样量（某些满足二次加样设计的血糖仪也应在规定时间内追加足量血样）；在测试中不要按压或移动血糖试纸、血糖仪等。

3.测试后的要求

记录血糖测试结果，如果测试结果为超出检测范围的异常值，则建议重新测试一次。若仍有异常，则应咨询医护人员或与血糖仪产品厂家联系。在确定原因和咨询医护人员前，请务必不要更改当前的糖尿病治疗方案；取下测试用的血糖试纸，并与针头一起丢弃在适当的容器中。

4.血糖仪维护保养及血糖试纸的保存方法

当怀疑血糖仪不准确时，应咨询血糖仪产品厂家进行仪器校准。血糖测试用品（血糖仪、血糖试纸、采血器等）应存放在干燥清洁处。血糖试纸要与血糖仪相匹配，并注意检查保质期。采血器针头不可重复使用。

二、家庭血糖测量原则

血糖监测的频率选择一天中不同的时间点，包括餐前、餐后2 h、睡前及夜间（一般为凌晨2～3时）。各时间点血糖监测的适用范围见表1。

表1  各时间点血糖监测的适用范围

时  间	适用范围
餐前	血糖水平很高或有低血糖风险时
餐后2h	空腹血糖已获得良好控制，但HbA1c仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖的影响者
睡前	注射胰岛素（特别是晚餐前注射）的患者
夜间	胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；疑有夜间低血糖者
其他	出现低血糖症状时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖

血糖监测的频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定：
    ●采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。
    ●使用口服降糖药者可每周监测2～4次空腹或餐后血糖，或在就诊前一周内连续监测3 d，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。
    ●使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：①使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；②使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，如果空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案；③使用餐时胰岛素者应监测餐后或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。
    ●特殊人群 (围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等)的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。
    ●血糖控制不佳的患者需更加关注血糖监测以帮助药物调整。血糖控制的目标，建议根据《中国糖尿病防治指南(2020年版)》的综合控制目标实施。某些特殊人群（围手术期患者，低血糖高危人群，危重症患者，老年患者等）可实行较宽松的血糖控制标准。

三、家庭血糖测量的频率、时间、天数

1.胰岛素治疗患者

（1）胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）

治疗开始阶段应每天监测血糖5～7次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表现需随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间2～3点血糖。达到治疗目标后每日监测血糖2～4次，主要涵盖空腹、睡前血糖，必要时测餐后(表2)。

表2  多次胰岛素注射治疗患者的血糖监测方案举例

血糖监测	空腹	早餐后	午餐前	午餐后	晚餐前	晚餐后	睡前
未达标	X	X	√	X	√	X	X
已达标	X				X	X	X

注： “X”需测血糖的时间；“√”可以省去测血糖的时间   

（2）基础胰岛素治疗

血糖达标前每周监测3天空腹血糖，每2周复诊1次，建议复诊前1天加测5个时间点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后，每月复诊1次，建议复诊前1天加测5个时间点血糖谱（表3）。

表3  基础胰岛素治疗患者的血糖监测方案举例

血糖监测	空腹	早餐后	午餐前	午餐后	晚餐前	晚餐后	睡前
未达标
每周3天	X
复诊前1天	X	X		X		X	X
已达标
每周3次	X	X				X
复诊前1天	X	X		X		X	X

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（3）每日2次预混胰岛素治疗

血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每2周复诊1次，建议复诊前1天加测5个时间点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次(表4)。

表4  每日2次预混胰岛素注射患者的血糖监测方案举例

血糖监测	空腹	早餐后	午餐前	午餐后	晚餐前	晚餐后	睡前
未达标
每周3天	X				X
复诊前1天	X	X		X		X	X
已达标
每周3次	X				X	X
复诊前1天	X	X		X		X	X

注： “X”需测血糖的时间

2.非胰岛素治疗患者的血糖监测方案

（1）非胰岛素治疗患者的短期强化监测方案：短期强化血糖监测适用于：有频发低血糖症状；感染等应激状态；调整治疗方案等情况。监测方案为每周3 d，每天监测5～7个时间点血糖，包括餐前、餐后及睡前（表5）。在获得充分的血糖数据并采取了相应的治疗措施后，可以减少到交替血糖监测方案（表6）。

表5  非胰岛素治疗患者的短期强化血糖监测方案举例

时间	空腹	早餐后	午餐前	午餐后	晚餐前	晚餐后	睡前
周一
周二
周三	X	X	√	X	X	X	√
周四	X	X	√	X	X	X	√
周五	X	X	√	X	X	X	√
周六
周日

注： “X”需测血糖的时间；“√”可以省去测血糖的时间  

表6  非胰岛素治疗患者的交替自我血糖监测方案举例

时间	空腹	早餐后	午餐前	午餐后	晚餐前	晚餐后	睡前
周一	X	X
周二			X	X
周三					X	X
周四	X	X
周五			X	X
周六
周日	X	X			X	X

注： “X”需测血糖的时间

（2）非胰岛素治疗患者的餐时配对方案：餐时配对方案建议每周3天，分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平（表7），帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响。

表7 非胰岛素治疗患者的餐时配对血糖监测方案举例

时间	空腹	早餐后	午餐前	午餐后	晚餐前	晚餐后	睡前
周一	X	X
周二
周三			X	X
周四
周五
周六					X	X
周日

注： “X”需测血糖的时间