上海市社区健康管理工作规范—慢性病综合防治

途乐

附件23

卡劳夫斯基评分标准

100  一切正常，无不适或病症；
90   能进行正常活动，有轻微病症；
80   勉强可进行正常活动，有一些症状和体征；
70   生活可自理，但不能维持正常活动或工作；
60   生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求；
50   需要颇多的帮助及经常的医疗护理；
40   失去活动能力，需要特别照顾和帮助；
30   严重失去活动动力，要住医院，但暂未有死亡威胁；
20   病重，需住院及积极支持治疗；
10   垂危；
0    死亡。

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附件25

家庭血压监测方法

一、家庭血压监测条件

一般选用经过标准化方案验证合格的上臂式全自动示波法电子血压计，并根据上臂周径选择大小合适的袖带。在有靠背的椅子上坐位休息至少5分钟后，开始测量血压。测血压时，将捆绑袖带一侧的前臂放在桌子上，捆绑袖带上臂的中点与心脏同一水平，两腿放松、落地。也可选择更舒适的落座条件，如沙发等稍矮一些的座位，但应确保捆绑袖带的上臂中点与心脏处于同一水平。

二、家庭血压测量的频率、时间、天数

1.测量时间

应每日早上、晚上测量血压，每次测量应在坐位休息5分钟后，测2-3次，间隔1分钟，取平均值。通常，早上血压测量应在起床后1小时内进行，服用降压药物之前，早餐前，剧烈活动前。晚饭时间如较早，建议晚间血压测量在晚饭后、上床睡觉前进行。不论早上还是晚上，测血压前均应注意排空膀胱。

2.测量频率和天数

初诊患者，治疗早期或虽经治疗但血压尚未达标患者，应在就诊前连续测量5-7天；血压控制良好时，每周测量至少1天。如果家庭血压未达到高血压的诊断标准，但水平较高，为130-134/80-84mmHg，则应增加血压测量次数，每月至少测量1次血压。没有诊断高血压的家庭成员也应在家中定期监测血压，每年至少测量1次。

3.血压监测的记录

血压测量完成后，可以将血压测量结果自动传输或手动录入至相应的管理网站、手机应用或程序存储和分析；也可将血压测量结果完整地记录在《家庭血压测量日记》里，记录内容包括姓名、测量手臂、服药情况、测量日期与时间、血压、心率等。为了确保家庭血压监测的质量，血压监测期间，还应记录起床、上床睡觉时间，三餐时间以及服药时间。

4.血压计的校准

血压计在使用期间应定期做校准，至少每年1次，可于购买处或就医处寻求帮助。

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附件26

自我血糖监测方法

一、家庭血糖监测条件

1.测试前的准备

准备采血工具、血糖仪和血糖试纸，应严格按照血糖仪操作说明书的要求进行操作，并在血糖仪产品适宜的操作温度范围内进行测量；清洁采血部位（如指腹侧面），可用肥皂和温水将手（尤其是采血部位）洗干净，并用干净的餐巾纸或棉球擦干；清洁后将采血部位所在的手臂自然下垂片刻，然后按摩采血部位并使用适当的采血器获得足量的血样，切勿以局部挤压采血部位方式获得血样，以免大量组织间液混入血样而影响血糖测试结果。

2.测试中的要求

建议一次性吸取足量的血样量（某些满足二次加样设计的血糖仪也应在规定时间内追加足量血样）；在测试中不要按压或移动血糖试纸、血糖仪等。

3.测试后的要求

记录血糖测试结果，如果测试结果为超出检测范围的异常值，则建议重新测试一次。若仍有异常，则应咨询医护人员或与血糖仪产品厂家联系。在确定原因和咨询医护人员前，请务必不要更改当前的糖尿病治疗方案；取下测试用的血糖试纸，并与针头一起丢弃在适当的容器中。

4.血糖仪维护保养及血糖试纸的保存方法

当怀疑血糖仪不准确时，应咨询血糖仪产品厂家进行仪器校准。血糖测试用品（血糖仪、血糖试纸、采血器等）应存放在干燥清洁处。血糖试纸要与血糖仪相匹配，并注意检查保质期。采血器针头不可重复使用。

二、家庭血糖测量原则

血糖监测的频率选择一天中不同的时间点，包括餐前、餐后2 h、睡前及夜间（一般为凌晨2～3时）。各时间点血糖监测的适用范围见表1。

表1  各时间点血糖监测的适用范围

时  间	适用范围
餐前	血糖水平很高或有低血糖风险时
餐后2h	空腹血糖已获得良好控制，但HbA1c仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖的影响者
睡前	注射胰岛素（特别是晚餐前注射）的患者
夜间	胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；疑有夜间低血糖者
其他	出现低血糖症状时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖

血糖监测的频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定：
    ●采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。
    ●使用口服降糖药者可每周监测2～4次空腹或餐后血糖，或在就诊前一周内连续监测3 d，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。
    ●使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：①使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；②使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，如果空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案；③使用餐时胰岛素者应监测餐后或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。
    ●特殊人群 (围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等)的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。
    ●血糖控制不佳的患者需更加关注血糖监测以帮助药物调整。血糖控制的目标，建议根据《中国糖尿病防治指南(2020年版)》的综合控制目标实施。某些特殊人群（围手术期患者，低血糖高危人群，危重症患者，老年患者等）可实行较宽松的血糖控制标准。

三、家庭血糖测量的频率、时间、天数

1.胰岛素治疗患者

（1）胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）

治疗开始阶段应每天监测血糖5～7次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表现需随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间2～3点血糖。达到治疗目标后每日监测血糖2～4次，主要涵盖空腹、睡前血糖，必要时测餐后(表2)。

表2  多次胰岛素注射治疗患者的血糖监测方案举例

血糖监测	空腹	早餐后	午餐前	午餐后	晚餐前	晚餐后	睡前
未达标	X	X	√	X	√	X	X
已达标	X				X	X	X

注： “X”需测血糖的时间；“√”可以省去测血糖的时间   

（2）基础胰岛素治疗

血糖达标前每周监测3天空腹血糖，每2周复诊1次，建议复诊前1天加测5个时间点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后，每月复诊1次，建议复诊前1天加测5个时间点血糖谱（表3）。

表3  基础胰岛素治疗患者的血糖监测方案举例

血糖监测	空腹	早餐后	午餐前	午餐后	晚餐前	晚餐后	睡前
未达标
每周3天	X
复诊前1天	X	X		X		X	X
已达标
每周3次	X	X				X
复诊前1天	X	X		X		X	X

途乐

（3）每日2次预混胰岛素治疗

血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每2周复诊1次，建议复诊前1天加测5个时间点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次(表4)。

表4  每日2次预混胰岛素注射患者的血糖监测方案举例

血糖监测	空腹	早餐后	午餐前	午餐后	晚餐前	晚餐后	睡前
未达标
每周3天	X				X
复诊前1天	X	X		X		X	X
已达标
每周3次	X				X	X
复诊前1天	X	X		X		X	X

注： “X”需测血糖的时间

2.非胰岛素治疗患者的血糖监测方案

（1）非胰岛素治疗患者的短期强化监测方案：短期强化血糖监测适用于：有频发低血糖症状；感染等应激状态；调整治疗方案等情况。监测方案为每周3 d，每天监测5～7个时间点血糖，包括餐前、餐后及睡前（表5）。在获得充分的血糖数据并采取了相应的治疗措施后，可以减少到交替血糖监测方案（表6）。

表5  非胰岛素治疗患者的短期强化血糖监测方案举例

时间	空腹	早餐后	午餐前	午餐后	晚餐前	晚餐后	睡前
周一
周二
周三	X	X	√	X	X	X	√
周四	X	X	√	X	X	X	√
周五	X	X	√	X	X	X	√
周六
周日

注： “X”需测血糖的时间；“√”可以省去测血糖的时间  

表6  非胰岛素治疗患者的交替自我血糖监测方案举例

时间	空腹	早餐后	午餐前	午餐后	晚餐前	晚餐后	睡前
周一	X	X
周二			X	X
周三					X	X
周四	X	X
周五			X	X
周六
周日	X	X			X	X

注： “X”需测血糖的时间

（2）非胰岛素治疗患者的餐时配对方案：餐时配对方案建议每周3天，分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平（表7），帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响。

表7 非胰岛素治疗患者的餐时配对血糖监测方案举例

时间	空腹	早餐后	午餐前	午餐后	晚餐前	晚餐后	睡前
周一	X	X
周二
周三			X	X
周四
周五
周六					X	X
周日

注： “X”需测血糖的时间

途安

附件27

高血压患者管理评估标准

一、评估血压控制达标标准（分为时期达标和时点达标）

年度血压控制合格（时期达标）——当年规范管理对象血压测量次数中，75%及以上血压值控制在140/90mmHg以下；

时点血压控制合格（时点达标）——指高血压患者最近一次血压控制在140/90mmHg以下。

二、高血压患者危险分层评估标准

基于诊室血压的血压分类和高血压分级

分类	收缩压（mmHg）		舒张压（mmHg）
正常血	<120	和	<80
正常高值	120～139	和/或	80～89
高血压	≥140	和/或	≥90
1级高血压（轻度）	140～159	和/或	90～99
2级高血压（中度）	160～179	和/或	100～109
3级高血压（重度）	≥180	和/或	≥110
单纯收缩期高血压	≥140	和	<90
单纯舒张期高血压	<140	和	≥90

注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的分级为准。

影响高血压患者心血管预后的重要因素

危险因素

l   高血压（1～3级）    l   男性＞55岁；女性＞65岁    l   吸烟或被动吸烟    l   糖耐量受损（2h血糖7.8～11.0  mmol/L)和/或空腹血糖异常（6.1～6.9mmol/L）    l   血脂异常（胆固醇≥5.2 mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L）    l   早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）    l   腹型肥胖（腰围：男性≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（体重指数≥28 kg/m2）    l   高同型半胱氨酸血症    l   高尿酸血症（血尿酸：男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L）    l   心率增快（静息心率＞80次/min）

靶器官损害

l   左心室肥厚：心电图Sokolow-Lyon电压＞3.8mV或Cornell乘积＞244mV·ms，或超声心动图LVMI男≥109g/m2,女≥105g/m2    l   颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块    l   cfPWV≥10m/s或baPWV≥18m/s    l   ABI＜0.9    l   eGFR30～59mL/（min·1.73m2）或血清肌酐轻度升高（男性115～133μmol/L，女性107～124μmol/L）    l   微量白蛋白尿：尿白蛋白与肌酐比值30～300mg/g或白蛋白排泌率30～300mg/24h

临床并发症与合并症

l   脑血管病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作    l   心脏疾病：心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力衰竭，房颤    l   肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损，包括eGFR＜30 ml/（min·1.73m2）；或血肌酐升高（男性≥133μmol/L，女性≥124μmol/L）；或蛋白尿（≥300mg/24h）    l   外周动脉疾病    l   视网膜病变：眼底出血或渗出，视乳头水肿    l   糖尿病

注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；LVMI为左心室质量指数；IMT为内膜中层厚度；cfPWV为颈-股动脉脉搏波传导速度；baPWV为肱-踝动脉脉搏波传导速度；ABI为踝/臂血压指数；eGFR为估算的肾小球滤过率。

心血管风险水平分层

心血管危险因素和疾病史	血压（mmHg）
	收缩压130～139和/或舒张压85～89	收缩压140～159和/或舒张压90～99	收缩压160～179和/或舒张压100～109	收缩压≥180和/或舒张压≥110
无	低危	低危	中危	高危
1～2个其他危险因素	低危	中危	中-高危	很高危
≥3个其他危险因素，靶器官损害，CKD3期，或无并发症的糖尿病	中-高危	高危	高危	很高危
临床并发症，CKD≥4期，或有并发症的糖尿病	高-很高危	很高危	很高危	很高危

注：CKD为慢性肾脏病。

途安

附件28

糖尿病患者管理评估标准

一、评估血糖控制达标标准

评估血糖控制合格标准：当年规范管理对象最近一次糖化血红蛋白检测达标。如年内未检测糖化血红蛋白，则血糖检测次数中75%及以上达标为血糖控制合格。

血糖控制目标：糖化血红蛋白＜7.0%（优先）；空腹血糖4.4-7.0mmol/L（其次）；非空腹血糖≤10.0mmol/L（最后）。

二、糖尿病综合控制目标

指标	目标值
血糖（mmol/L）
空腹	4.4~7.0
非空腹	<10.0
糖化血红蛋白（%）	<7.0
血压（mmHg）	<130/80
总胆固醇（mmol/L）	<4.5
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 男性 女性	>1.0 >1.3
甘油三酯（mmol/L）	<1.7
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）   未合并冠心病   合并冠心病	<2.6   <1.8
体质指数（kg/m2）	<24.0

途安

附件29

高脂血症患者管理评估标准

一、评估血脂控制达标标准

1.血脂控制靶点：LDL-C（首要）、非HDL-C（次要）

2.血脂控制目标

ASCVD风险等级		LDL-C推荐目标值
		非糖尿病患者	糖尿病患者
低危		<3.4mmol/L	<2.6mmol/L
中危		<2.6mmol/L	<2.6mmol/L
高危		<2.6mmol/L	<1.8mmol/L
极高危		<1.8mmol/L	<1.4mmol/L
超高危		<1.4mmol/L	<1.4mmol/L

注：
1.极高危和超高危控制目标在达到目标值基础上还需较基线降低幅度＞50%
2.非HDL-C目标值=LDL-C目标值＋0.8mmol/L

二、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估流程图

途安

附件30

慢阻肺病患者管理评估标准

一、肺功能分级

肺功能分级	气流受限程度	FEV1占预计值%
GOLD1级	轻度	FEV1占预计值%≥80%
GOLD2级	中度	50%≤FEV1占预计值%＜80%
GOLD3级	重度	30%≤FEV1占预计值%＜50%
GOLD4级	极重度	FEV1占预计值%＜30%

注：上述值均为使用支气管舒张剂后的检查值

二、慢阻肺病急性加重风险评估与依据

患者综合评估分组	特征	上一年急性加重次数	CAT	mMRC分级
A组	低风险，症状少	≤1次急性加重（未导致住院）	＜10	0-1级
B组	低风险，症状多	≤1次急性加重（未导致住院）	≥10	≥2级
E组	高风险，症状少	≥2次急性加重（未导致住院）   或≥1次导致住院的急性加重	＜10	0-1级
	高风险，症状多	≥2次急性加重（未导致住院）或≥1次导致住院的急性加重	≥10	≥2级

三、mMRC分级

mMRC分级	mMRC评估呼吸困难严重程度	气促的形象描述
0级	只有在剧烈活动时才感到呼吸困难	用力才喘
1级	在平地快步行走或步行爬小坡时感到气短	走快才喘
2级	由于气短, 平地行走时比同龄人慢，或者需要停下来休息	平路会喘
3级	在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气	百米会喘
4级	因严重呼吸困难以至于不能离开家, 或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难	稍动就喘

注：mMRC仅反映呼吸困难评分，0-1分为症状少，≥2分表明症状多。

四、慢阻肺病患者自我评估测试问卷

我从不咳嗽	0 1 2 3 4 5	我总是咳嗽
我肺里一点痰都没有	0 1 2 3 4 5	我肺里有很多痰
我一点也没有胸闷的感觉	0     1 2 3 4 5	我有很重的胸闷的感觉
当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘不过气来	0     1 2 3 4 5	当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉非常喘不过气来
我在家里的任何活动都不受慢阻肺病的影响	0     1 2 3 4 5	我在家里的任何活动都很受慢阻肺病的影响
尽管我有肺病我还是有信心外出	0     1 2 3 4 5	因为我有肺病，对于外出我完全没有信心
我睡得好	0     1 2 3 4 5	因为我有肺病，我睡得不好
我精力旺盛	0     1 2 3 4 5	我一点精力都没有

注：≥10分表明症状多。

途安

附件31

社区慢性病健康管理诊室血压自动化测量装置技术管理规范

1 范围

本标准规定了社区慢性病健康管理诊室血压自动化测量装置的适用对象、使用场所、硬件条件、测压流程、诊室血压测量数据采集、诊室血压测量信息管理和数据传输和应用。

本标准适用于实施上海市社区慢性病健康管理，开展诊室血压自动化测量全过程技术管理工作。

2 规范性引用文件

全国压力计量技术委员会：《无创自动测量血压计行业标准》（YY 0670-2008）

中国血压测量工作组：《中国血压测量指南（2011年版）》

国家卫生计生委：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）

3  术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1  诊室血压自动化测量点

各社区卫生服务中心为患者提供独立的血压自动化测量的血压测量室或独立分隔的空间，在患者来院就诊期间，提供血压测量的服务。

3.2  血压自动测量系统

引导患者规范测量血压，记录测压对象基本信息和血压测量的过程和结果信息，通过测压信息系统进行数据上传。

3.3   血压自动化测量装置

直接与社区慢性病健康管理数据平台连接用于测量血压的装置，包括电子血压计、身份识别器、测量监控器、测量室、测量台、测量椅及血压数据采集终端等辅助设备。

4  诊室血压自动化测量室设置原则及血压自动化测量装置配置管理

4.1 诊室血压自动化测量室设置原则及要求

诊室血压自动化测量点设置于社区卫生服务中心、卫生服务站点或村卫生室，在诊室候诊区域附近。主要在患者进入诊室就诊前，提供血压测量。也可在诊中和诊后，开展血压测量。

4.2 血压自动化测量装置配置管理

4.2.1  电子血压计

在测量室开展血压自动测量时，可在测量点设置多台电子血压计。每台血压计均登记设备信息,设备信息表见附录A。

4.2.1.1 电子血压计技术指标符合《无创自动测量血压计行业标准》（YY 0670-2008）。

4.2.1.2 电子血压计按照《中国血压测量指南》推荐要求，经国际标准验证合格，要求见附录B。

4.2.2  身份识别器

每台电子血压计配备一台身份识别器。需通过公安部、工信部、人社部等相关机构认证，要求见附录B。

4.2.3  测量监控器

每台电子血压计配备一台测量监控器，要求见附录B。

4.2.4 测量室、测量台、测量椅

在测量室开展血压自动测量时，同一测量室可设置多个测量台和测量椅，每台电子血压计对应一个测量台和测量椅，要求见附录B。

4.2.5  血压数据采集终端

血压数据采集终端需安装血压自动测量系统，按照要求以规定的测量时间和间隔采集血压值，要求见附录B。

途安

5  工程项目投运前诊室血压自动化测量装置的管理

5.1  诊室血压自动化测量装置设计方案审查

5.1.1 诊室血压自动化测量装置的设计必须严格执行国家法律法规、行业标准及相关规定，并满足本规范附录A的技术要求和指标。

5.1.2 诊室血压自动化测量装置资产所属方建设单位负责组织上海社区卫生服务中心诊室血压自动化测量装置的设计方案审查，设计方案未经审查或审查未通过的不得运行。

5.2  诊室血压自动化测量装置投运前验收

5.2.1 诊室血压自动化测量装置验收前需完成血压测量室、电子血压计、监控设备、身份识别设备、血压测量质控系统的检验和调试，且结果满足本规范要求。

5.2.2  诊室血压自动化测量装置投入使用前必须通过验收，未经验收或验收不合格的血压自动化测量装置不得投入使用。

5.2.3  血压自动化测量装置在安装调试完工后至第一次设备启动调试前，整理有关原始技术资料，由建设单位提出验收申请。

5.2.4  血压自动化测量装置投运前验收由建设单位组织，上海市疾病预防控制中心成立包括上海市高血压研究所、上海市卫生健康信息中心、相关成员单位专家组成的验收组。

6  社区慢性病健康管理诊室血压自动化测量装置运行维护

6.1  电子血压计检验、更换

对血压计进行登记管理（详见附录A）。使用期间，每年由计量法定技术机构按照相关规章对血压计进行质控。年检合格血压计方可应用。使用单位需对每台血压计的使用时间，测量次数，质检结果进行详细记录。

6.2  诊室血压自动化测量装置故障处理

一旦发现运行故障，填写血压自动化测量装置故障联系单，格式见附录C。

6.3 诊室血压自动化测量装置的日常运行维护

6.3.1 日常巡视

6.3.2  数据及档案管理

系统提供标准化接口用于外部系统共享血压测量结果。共享的外部系统包括：疾病预防控制系统、医疗机构HIS、LIS、PACS、CHSS等工作站系统、区域卫生平台、市级卫生平台、家庭医生管理和社区综合管理系统等卫生信息化标准软件以及跨行业信息平台。

系统中产生的个人测量数据可通过市级健康上海服务总线、区卫生平台互联网区域、市级慢性病管理平台等两级服务平台向居民开放查询，为居民自我健康管理提供数据依据。

同时系统应通过对接各区居民电子健康档案平台，实现输入和采集内容的简化并完善各区卫生平台的基础数据。

在本系统中对居民个人信息的相关采集工作，原则上不应通过手工输入等方式。相关信息的获取均依托于区域居民电子健康档案信息。如参与测量的居民还未建立电子健康档案，应在测量结束后依照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）的要求开展建档工作。