上海市社区健康管理工作规范—慢性病综合防治

途安

附录B（资料性附录）

社区慢性病健康管理诊室血压自动化测量相关要求

A.1 社区慢性病健康管理诊室电子血压计技术要求和指标

A.1.1 社区慢性病健康管理诊室电子血压计技术要求和指标

a）医用上臂式自动电子血压计，全自动充气有效测量次数不少于10万次，每半年原厂校准至少一次。

b） 通过国际血压计标准认证,即通过以下3项标准中至少1项的认证：欧洲高血压协会 （European society of hypertension, ESH），英国高血压协会（British society of hypertension, BSH）或美国医疗器械促进协会（American association of medical instrument, AAMI）制订的认证标准。验证合格的上臂式医用电子血压计的型号，www.dableducational.com网站可查询。

c）血压计具备数据储存及导出功能。

d） 配置大小不同规格的袖带。除配置成年人使用的普通袖带外, 对于上臂臂围≥35cm的受测者还应配置大尺寸袖带。

e）配备外接电源

f）经相关计量检测单位质检合格

同时具备以下功能或条件的上臂式医用电子血压计将优先使用：

a）能按可设定血压测量间隔时间进行多次自动测量。

b）能识别并提示存在不规则脉搏波，及出现身体移动情况。

c）同时具备听诊式血压测量模式。

d）具有可编辑芯片，可识别设备编号和编辑血压计连续测量时间间隔。

A.1.2 技术指标

符合YY 0670-2008《无创自动测量血压计行业标准》。

A.1.3 其他
必备袖带：中号：上臂围27-34cm，袖带尺寸16*30cm；大号：上臂围35-44cm，袖带尺寸16*36cm
可选袖带：小号：上臂围22-26cm，袖带尺寸12*22cm；超小号：瘦型成人或少年，袖带尺寸12*18cm
超大号：上臂围45-52cm，袖带尺寸16*42cm

A.2 社区慢性病健康管理诊室血压自动化测量工作环境条件和运行要求

A.2.1 工作环境条件
a)        大气压力：700hPa－1060hPa。
b)        工作环境温度：5摄氏度－40摄氏度。
c)        工作相对湿度：15％RH－85％RH（无凝结）。
d)        工作电压：稳定，100V－240V。
  
A.2.2 社区慢性病健康管理诊室血压自动化测量台和测量椅要求

桌椅高度适宜，测量时保证手肘和椅面高度差为25-30cm，座椅需有靠背、可升降，受检者可双足平放于地面，手肘可与心脏齐平。

A.3 社区慢性病健康管理诊室血压自动化测量身份识别设备要求

通过身份识别设备自动获取居民的身份证信息和其他医保卡、社保卡编号信息。设备需通过公安部、工信部、人社部等相关机构认证。居民身份证号将会作为测量结果的唯一索引号。

A.4 社区慢性病健康管理诊室血压自动化测量监控器技术要求

监控设备安装相应的血压测量信息系统，可实时显示本次测量的居民基本信息、测量过程、测量结果、异常状态、警示信息等功能，符合本规范的测量流程和信息收集要求。

监控设备要求如下：
a） PC、平板电脑、一体机等设备。
b） 采用Windows7以上操作系统。
c） 设备可外接血压计、相关身份识别设备。
d） 可离线存储测压相关数据，至少100M以上本地存储。
e） 在符合信息安全的前提下，测量信息系统和测量设备之间需通过连接线或蓝牙等以端到端的方式进行联通（不包括互联网）。
f）  在监控设备中采集的相关数据不允许在设备中超过24小时驻留，所有数据需要实时或准实时通过卫生专网或政务网传输到区域卫生平台的数据采集服务。


A.5 血压值数据采集终端技术要求

应用血压自动测量系统，在测量血压之前，测压信息系统需登记个人信息，按照系统要求进行下一步操作。首先判断患者是初诊还是复诊，若为初诊（首次使用自动测压设备）患者，选择测量双上臂血压，复诊患者则测量历史血压较高一侧的上臂血压，连续测量两次上臂血压，间隔一分钟，并标记测量手臂。系统实时监测测压信息系统测量结果，自动判断血压值的合理性，若血压值不合理（SBP≤70mmHg，或SBP＞250mmHg，或DBP≤40mmHg，或DBP≥150mmHg），检查测压设备及流程是否符合规范，并用听诊法测量两次，间隔一分钟；若血压值合理，并且出现两次SBP或DBP差值绝对值＞5mmHg或有心律异常，间隔一分钟后测量第三次血压，计算三次平均值，若无以上情况，则直接计算两次平均值，最后采集结果通过测压信息系统上传平台。将相关信息记录于诊室血压自动测量信息登记表（详见附录A）。

A.5.1 数据调用：

本系统测量的血压、心率等值鼓励使用于诊疗、公共卫生等领域，同时可以向居民本人进行开放。（）

军训

附件32

诊室智能血糖仪自动化采集测量技术标准

为加强基层慢性病管理，推进血糖监测精准化、规范化、信息化管理，参照2021年国家卫生健康委颁布的《便携式血糖仪临床操作和质量管理指南》(WS/T781—2021)，《中国糖尿病防治指南》《中国血糖监测临床应用指南》和《国家基层糖尿病防治管理指南》等相关文件要求，制定本规范化操作流程（以下简称SOP）。本SOP适用于本市各社区卫生服务中心（站点）开展慢性病管理进行的血糖监测流程。

一、适用对象
本规范涉及的医疗卫生单位和对象人群包括：
●市疾控：上海市疾病预防控制中心的简称；
●区疾控：各区疾病预防控制中心的简称；
●医院：二、三级医院的简称；
●社区：社区卫生服务中心的简称；
●第三方厂商和机构：提供血糖测量服务的相关企事业单位。

二、    硬件条件

(一)    单独的血糖测量台

配备一名经过专业培训的医护人员负责血糖检测操作。配备指尖末梢血采血消毒物品，医疗废弃物回收装置，操作台和椅子。

智能血糖仪的使用场所需要一定的电器使用环境，测量中需要满足的电器使用环境包括：
工作电压：稳定，100V－240V
血糖仪充电后工作电量保持在血糖仪低电量提示前
温度：5摄氏度－40摄氏度
湿度：15％RH－85％RH（无凝结）

(二)    智能血糖仪

本技术标准设计的血糖仪需符合以下条件：

1.取得国家医疗器械注册证。

2.准确性要求：血糖仪检测与实验室参考方法检测的结果间误差应满足以下条件：当血糖浓度＜5.6mmol/L时，至少95%的检测结果误差在±0.83mmol/L 的范围内；当血糖浓度≥5.6mmol/L时，至少95%的检测结果误差在±15%范围内；且99%数据应落在Parks误差栅格分析图的A区+B区。

3.精密度要求：不同日期之间的测量结果的标准差（SD）应不超过0.42mmol/L（质控液葡萄糖浓度＜5.6mmol/L）或变异系数（CV%）7.5%（质控液葡萄糖浓度≥5.6mmol/L）。

4.同一医疗站点、诊室或病区，应当选用同一型号的血糖监测系统，避免不同系统间性能差别带来检测结果的偏差。

5.血糖监测系统数值应为血浆校准，单位应统一为“mmol/L”，血糖检测的线性范围至少为1.1-27.7mmol/L，低于或高于检测范围，应有明确提示或警示。

6.适用的红细胞压积范围应较宽或可自动根据红细胞压积调整。抗干扰性强，能避免常见的22种生物因子的干扰（ISO15197-2013）。

7.血糖仪智能信息化具备以下功能或条件：

1)    身份证信息应作为信息智能查询的唯一索引，血糖设备能与身份识别设备进行匹配对接，可通过数据接口读取和匹配患者个人信息。

2)    血糖监测后的测量数据能直接读取或通过接口自动化上传至健康网市区两级平台，不在第三方信息平台驻留信息。

3)    具有电子质控、标准品质控两种质控方法，质控结果自动电子保存，保证质控结果可追溯性。

(三)    监控设备

监控设备安装相应的血糖测量信息系统，可实时显示本次测量的居民基本信息、测量结果、测量时间、异常状态、警示信息等功能，符合本规范的测量流程和信息收集要求。

监控设备要求如下：

1)    PC、平板电脑、内置应用等设备。

2)    采用Windows7以上操作系统。

3)    全中文操作界面，界面功能分类清晰明了，便于操作和数据浏览。

4)    实现数据传输并支持数据采集、储存，传输、浏览和统计分析等所有环节，未及时上传数据能自动保存补传，避免数据丢失。传输信息应该采用直接对接（有线、无线、蓝牙技术等）或接口传输方式，避免信息传输过程中发生篡改。

5)    信息可通过区域卫生平台、市健康网工程形成汇聚和共享，实现在居民电子健康档案各子平台、HIS/CIS、RIS等信息系统的有效应用。

6)    所有血糖监测数据都能与受检者身份证信息形成索引。

7)    能设定操作阈值，并能明确显示高于目标或低于目标的数值。

8)    可离线存储测血糖相关数据，至少100M以上本地存储。

9)    在监控设备中采集的相关数据不允许在设备中超过24小时驻留，所有数据需要实时或准实时通过卫生专网或政务网传输到区域卫生平台的数据采集服务。

军训

(四)    身份识别设备

1.通过身份识别设备自动获取居民的身份证号码，设备需通过公安部、工信部、人社部等相关机构认证。

2.通过接口读取医保卡信息后台自动匹配患者居民身份证号码，身份证号码将会作为测量结果的唯一索引号。

三、测血糖流程

(一)    操作前培训

1.操作人员：经过血糖监测培训合格的医生、护士及技术人员。

2.培训内容应包括：手指血糖监测的应用价值及其局限性（参考厂家试纸说明书）；血糖监测系统的工作原理、适用范围及特性；血糖检测的标准化操作流程；质量控制和质量保证；院感及安全预防措施以及血糖检测结果的解释。

3.培训内容和考核内容另附。

(二)    测量过程

1.开机，检查仪器显示屏及状态是否正常。

2.刷患者医保卡，血糖仪读取病人身份信息，信息匹配后插入血糖试纸。

3.检查、核对试纸条批号、有效期及调码是否正确。

4.用75%酒精擦拭采血部位，待干后进行皮肤穿刺。

5.采血部位通常采用指尖腹部两侧、足跟两侧等末梢毛细血管全血，水肿或感染的部位不宜采用。采血前应保持双手自然下垂，冬季还需适当增加手指血液循环。

6.皮肤穿刺后，弃去第一滴血液，将第二滴血液用于血糖检测，避免局部过度挤压。

7.严格按照仪器制造商提供的操作说明书要求和操作规程(SOP)进行检测。

(三)    异常情况说明

1.出现血糖异常结果时（特别是低于预设目标值时）应重复检测一次。

2.必要时复检静脉生化血糖。

四、登记上传

血糖监测完毕，血糖结果和患者信息通过血糖信息系统自动进行数据上传和储存，每一条信息包括患者姓名、医保卡号（身份证号）、血糖值、时间、时间段（餐前或餐后）、操作者姓名、测试试纸批号、是否为危急值。

五、血糖测量流程图

六、数据调用

本系统测量的血糖值鼓励使用于诊疗、公共卫生等领域，同时可以向居民本人进行开放。

七、危急血糖值处理

1.对于血糖≥16.6mmol/L者，或血糖＜3.9mmol/L者，通过测血糖信息系统进行警示。

2.对于血糖＜3.9mmol/L者，应立即进行复测血糖，复测后结果仍＜3.9mmol/L或出现低血糖症状时应给予糖块含服，静坐休息，15分钟后再测血糖。

八、血糖仪和试纸保养储存

(一)    血糖仪的维护保养方法

1.定期清洁血糖仪，可用75%酒精擦拭血糖仪外壳。

2.定期查看血糖仪电量是否充足，如果出现低电量标注以及充电后备用。

(二)    血糖试纸的保存方法

1.血糖试纸有效期内使用。

2.血糖试纸常温、干燥、避光保存。

3.检查检测条座是否有破损、污染、是否过期。

4.定期查看质控液是否过期，开启时间是否标示，质控液开封3个月内使用。

九、血糖仪质控

1.每周或每个检测日血糖检测前，都应当在每台仪器上进行相应质控品检测。当更换新批号试纸条、血糖仪更换电池或仪器、试纸条未处于最佳状态时，可随时追加质控品的检测。

2.如果质控结果超出范围，则不能进行血糖标本测定。应找出失控原因并及时纠正。

3.重新进行质控测定，直至质控通过。

4.鼓励参加上海市临床检验中心快速血糖室间质评活动。并可自行或委托制造商或专业机构协助完成血糖检测数值与实验室方法比对，每年不少于一次，每台仪器比对血样不少于10个,血糖值应包含高（≥10mmol/L）、中（5.6-9.9mmol/L）、低（＜5.6mmol/L）不同水平。

庞贝

附件33

社区慢性病健康管理评价指标

序号	指标	定义	计算公式	子指标
1	慢性病健康管理人数	完成慢性病健康管理信息登记纳入管理的人数	完成慢性病健康管理信息登记纳入管理的人数	总人群、一般风险人群、高风险人群（高血压易患、糖尿病高危、血脂检测重点人群、慢阻肺病高危、常见癌症高危、脑卒中高危）、疾病人群（高血压、糖尿病前期、糖尿病、高脂血症、慢阻肺病、癌症）
2	慢性病综合风险评估率	慢性病健康管理人群中按要求定期完成慢性病综合风险评估的比例	近一年完成慢性病综合风险评估的管理对象人数/目标人群数×100%	高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中、慢阻肺病、常见癌症
3	慢性病筛查人数	接受慢性病筛查的人数		高血压、糖尿病、高脂血症、慢阻肺病、常见癌症
4	糖尿病前期患者年诊断率	年初管理的糖尿病前期患者总人数中按要求完成年诊断的比例	按要求完成年诊断的糖尿病前期患者人数/年初管理的糖尿病前期患者总人数×100%
5	常见癌症临床筛查检查参与率（分癌种）	常见癌症筛查当年度高风险对象接受临床筛查检查的比例	当年度某癌种高风险对象接受临床筛查检查的人数/当年度某癌种高风险对象总数×100%
6	癌症筛查早诊率（分癌种）	当年度筛查对象检出癌前期病变及癌症人数所占的比例	（当年度某癌种筛查检出癌前期病变+癌症人数）/当年度某癌种筛查总人数×100%
7	癌症筛查早期比例（分癌种）	当年度筛查对象检出癌症中早期癌症所占的比例	当年度某癌种筛查检出早期癌症人数/当年度某癌种筛查检出癌症总人数×100%
8	癌症筛查治疗率（分癌种）	当年度筛查对象检出癌前期病变和癌症病例中实际治疗人数占病例数的比例	当年度某癌种筛查检出癌前期病变和癌症病例实际治疗人数/当年度某癌种筛查检出癌前期病变和癌症病例总人数×100%
9	慢性病患者规范管理率	管理的慢性病人数中按要求进行健康管理的比例	按照要求进行慢性病健康管理的人数/管理慢性病人数×100%	高血压易患、高血压患者、糖尿病前期、2型糖尿病患者、高脂血症患者、慢阻肺病患者、慢阻肺病患者、肿瘤患者、
10	糖尿病患者糖化血红蛋白检测率	年内管理的糖尿病患者中当年检测过糖化血红蛋白的比例	年内检测过糖化血红蛋白的糖尿病患者人数/年内管理糖尿病患者人数×100%
11	高脂血症规范管理对象血LDL-C控制率	年内规范管理对象血LDL－C控制合格的比例	年内规范管理的高脂血症对象中血LDL-C控制合格人数/高脂血症规范人数×100%
12	慢性病管理对象标准化服务比例	慢性病管理对象中接受标准化服务的比例	接受标准化服务的对象人数/慢性病管理对象人数×100%	血压、血糖、身高体重、腰臀围、肺功能检测、AI语音随访
13	糖尿病患者糖化血红蛋白达标率	年内管理的糖尿病患者中，糖化血红蛋白最近一次检测达标人数占检测人数的比例	年内管理的糖尿病患者糖化血红蛋白最近一次检测达标的人数/检测人数×100%
14	糖尿病患者血糖控制率	年内管理的糖尿病患者中血糖控制合格的比例	年内管理的糖尿病患者血糖控制合格人数/年内管理糖尿病患者人数
15	糖尿病患者血糖标准化测量控制率	年内管理的糖尿病患者中血糖标准化测量控制合格的比例	年内管理的糖尿病患者血糖标准化测量控制合格人数/年内管理糖尿病患者人数×100%
16	高血压患者血压控制率	年内管理的高血压患者中血压控制合格的比例	年内管理的高血压患者中血压控制合格人数/高血压管理人数×100%
17	高血压患者血压标准化测量控制率	年内管理的高血压患者中血压标准化测量控制合格的比例	年内管理的高血压患者中血压标准化测量控制合格人数/高血压管理人数×100%
18	糖尿病患者并发症检查率	已管理的糖尿病患者中年内接受过视网膜病变、足部检查或肾脏任意一项并发症检查的人数所占比例	年内接受过视网膜病变、足部检查或肾脏任意一项并发症检查的糖尿病患者人数/已管理的糖尿病患者人数×100%
19	慢性病患者并发症发生率	年内管理的慢性病患者中发生并发症的比例	年内新发生并发症的患者人数/年内管理的慢性病患者人数×100%
20	慢性病患者心脑血管事件发生率	慢性病患者心脑血管事件发生率	年内新发生心脑血管事件的患者人数/年内管理的慢性病患者人数×100%
21	慢性病患者住院率	社区管理的慢性病患者中年内发生1次及以上因慢性病住院的比例	年内发生1次及以上因慢性病住院的比例/年内管理的慢性病患者人数×100%	高血压、糖尿病、高脂血症、慢阻肺病重度急性加重
22	主要慢性病早死概率	年龄在30-70岁因主要慢性病死亡的（无条件）概率		心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病