建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见

勇前

国家医保局   国家卫生健康委关于建立完善国家

医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见

医保发〔2021〕28号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、卫生健康委：

为确保国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）顺利落地，更好满足广大参保患者合理的用药需求，各地积极探索“双通道”的管理机制，提高了谈判药品的可及性。“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。为加强和规范“双通道”管理，进一步提升谈判药品供应保障水平，维护医保基金安全，保障参保患者利益，现就建立完善谈判药品“双通道”管理机制提出以下意见。

一、分类管理，提升供应保障水平

综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素，对谈判药品施行分类管理。对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入“双通道”管理。将谈判药品“双通道”供应保障情况纳入定点医药机构协议管理范围，明确药品供应主体和责任，督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备，定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备。

二、明确药店遴选程序，动态调整

发挥定点零售药店分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势，与定点医疗机构互为补充，形成供应保障合力。各地医保部门要坚持“公开、公平、公正”的原则，确定遴选标准和程序，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理，及时主动向社会公开。建立健全“双通道”定点零售药店退出机制，适度竞争、有进有出、动态调整。

三、规范使用，确保安全

建立药品质量安全全程监管和追溯机制，落实存储、配送、使用等环节安全责任，确保“双通道”谈判药品质量安全。对储存等有特殊要求的药品，要遴选具备相应资质和能力的机构承担储存、配送任务。鼓励探索通过购买商业保险等市场化手段，建立药品质量风险防范和经济补偿机制。定点医疗机构要严格遵守临床用药管理政策和规范，保证用药安全。

四、完善支付政策，确定适宜的保障水平

对纳入“双通道”管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策。对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可探索建立单独的药品保障机制。要根据基金承受能力、住院补偿水平等情况，确定适宜的保障水平。结合谈判药品使用情况，合理调整定点医疗机构医保总额。在确保基金安全的前提下，施行单独支付政策的药品，可不纳入定点医疗机构医保总额控制范围。纳入“双通道”管理和施行单独支付的药品范围，原则上由省级医保行政部门按程序确定。

五、优化经办管理服务，提升群众获得感

坚持便民利民原则，鼓励具备条件的定点医药机构开展预约就诊、送药上门等服务。让信息多跑路，患者少跑路，整合基本医保、大病保险、医疗救助服务，大力推进“双通道”一站式结算。在有效管控风险的基础上，稳妥推进将“双通道”谈判药品纳入异地就医直接结算范围。

六、强化监管，防范风险

依托全国统一的医保信息平台，部署处方流转中心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，保证电子处方顺畅流转。以处方流转为核心，落实“定机构、定医师、可追溯”等要求，实现患者用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测，及时调整完善监管政策措施，确保基金安全。

七、加强领导，扎实推进

建立“双通道”管理机制是一项系统工程，各级医保、卫生健康部门要加强组织领导、周密部署、细化措施、夯实责任，严格按照本意见要求，提升谈判药品供应保障水平。要科学制定实施方案，广泛征求意见建议。统筹做好“双通道”管理机制与门诊统筹、支付方式改革、带量采购、异地就医等政策的衔接。加强政策宣传解读，合理引导公众预期，营造良好的舆论氛围。要积极开展政策措施落地情况监测，做好应急预案，妥善处理政策执行过程中出现的问题，确保平稳推进，落地见效。

                                                                  国家医保局  国家卫生健康委
                                                                                    2021年4月22日


相关阅读：关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作

风声

什么是“双通道”？

   
近期，医保新增一个名词——“双通道”，这一新生专属名词瞬间引起人们的关注。今天就想围绕着“双通道”跟您一起聊一聊医保那些事。

一、谈判药

文章开始想先跟大家聊一聊谈判药，为什么要从谈判药说起呢？因为目前“双通道”只限于谈判药品，这也与“双通道”出台的目的有关——解决患者自费购买谈判药的问题。

今年年初的时候，江苏的90后小伙就遇到了这一问题，为了给父亲治病，花50多万自费购买了医保目录内的谈判药。之后，类似的新闻也接连被报道出来。

为什么医保部门“灵魂砍价”纳入医保的谈判药患者要自费购买呢？因为大夫对你说：“这个疾病的特效药我们医院没有，你可以去外面自费购买。”

医院买不到，看病又需要，患者及家属只好想尽办法自费购买药品。而且谈判药大多为新药、特药，本身价格就较高，这就给患者带来了很大的负担。

而且这不是某一个药的问题，谈判药普遍存在医院买不到的问题。根据中国药学会对上千家医院样本的统计数据显示，2019年纳入医保的品种，截至2020年第三季度，进院比例为25%。也就是在2019药品目录执行半年多之后，有四分之三的谈判药未能进入医院销售。

一方面在医院买不到谈判药，另一方面药店买的谈判药无法报销。为了解决这一问题，国家出台文件建立谈判药品“双通道”管理机制。

二、什么是“双通道”？

简单来说“双通道”就是指两种买药途径——定点医院或定点药店，医保也将其统称为定点医药机构。

医保部门通过“双通道”，保障患者能够买到已纳入医保的谈判药，与此同时，保障患者在定点医药机构购买谈判药品时能享受到医保报销待遇，且报销政策一致。

本次国家发布的《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》共分七部分，分别从分类管理、遴选药店、规范使用、完善支付政策、优化经办管理、强化监管、加强领导等方面，对谈判药品“双通道”管理提出了要求。笔者认为以下五点需要特别关注，是“双通道”政策能否真正发挥作用的关键。

01 药品分类管理

2020国家医保药品目录中共有谈判药品221种，但并不是这200多种均按照“双通道”管理，哪些谈判药可以按照“双通道”管理将由各省医保部门按程序确定，但国家给出了总体原则——“临床价值高、患者急需、替代性不高”，也就是大夫认为患者非用不可的品种。

02 保障药品供应

对于按照“双通道”管理的谈判药，医保部门要督促医院按照定位和需求及时配备，督促零售药店按照能力规范配备，两者要形成保障药品供应的合力。最近的报道一提“双通道”重点就在药店可以购买谈判药了，大都忽略了“双通道”也包括医院，文件要求医院应按需及时配备，既然大夫认为我需要用这个药，就应该保障患者在院内可以买到。

03 药店动态管理

“双通道”把药店纳入进来，是为了要与医院形成互补，发挥出药店分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势。但纳入的药店也不会高枕无忧，各地医保部门会确定遴选的标准和程序，并建立“双通道”药店退出机制，有进有出、动态调整。要让患者安心购买、放心使用，真正发挥出药店的优势，提升群众的获得感。

04 统一支付政策

既然将药店纳入“双通道”，那就要保证患者通过两种途径购买药品时，个人花的钱是一样多的，所以国家明确要统一医院和药店购买“双通道”谈判药的支付政策。这也很好理解，假如药店比医院报销的少，患者需要更多地自掏腰包，那渐渐地就没人去药店买谈判药了，“双通道”政策也就成了一纸空文。

05 电子处方顺畅流转

谈判药都是处方药，没有大夫的处方是无法购买的。而与普通的药品不同，各地医保在谈判药使用时大多会对医院和医师有所限定，基本为三级以上医院或实力较强的专科医院从业的副主任以上职称的医师，可以说是当地的学科专家，没有他们的处方，患者去药店买的谈判药还是无法报销。保证电子处方顺畅流转成为“双通道”能否真正惠及患者的关键。

三、“双通道”如何落地？

“双通道”作为新的政策，是否就能彻底解决自费购买谈判药的问题？笔者认为“双通道”真正做到惠及患者，还将面临以下三点挑战：

01 如何确定“双通道”药品目录？

国家明确由各省医保部门按程序确定哪些谈判药可以按照“双通道”管理，并给各省明确了“临床价值高、患者急需、替代性不高”的选取原则，但各省的基金承受能力不同，各地医疗水平也不同，可以预见的是全国32个省最终纳入“双通道”管理的药品肯定不尽相同，这会造成区域之间新的不平衡。

笔者认为在全国统一药品目录的大背景下，将权利下放各省也只是暂时的，是对现协议期内谈判药目录的补充。医保局或会在接下来的药品谈判过程中，对谈判成功的药品进行评选，在更新国家药品目录的同时，确定全国统一的“双通道”管理药品品种。 

此外，谈判药部分药品目录中是有医保支付标准的，这就是国家与企业在谈判时成交的价格。在公立医院中，由于药品零加成，医院的采购价格、医院零售价格与医保支付标准三者是一致的。但在零售药店是无法实现药品零加成的，在企业端不降价的情况下，药店的零售价格是会高于医保支付标准的。

国家医保局针对集采药品是有过明确规定的，可允许零售药店在中选价格基础上适当加价，超出支付标准的部分由患者自付。各省也据此发布了实时细则，制定了适当加价的标准——不超过15%。

针对“双通道”管理的谈判药，药店能否超标准定价？超标准医保将如何支付？这些也都需要医保部门逐一明确。

02 如何遴选“双通道”药店？

国家明确将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、实现销售药品电子追溯等条件作为零售药店纳入“双通道”的标准，这为各地在选取药店时设定了基本要求。但是谈判药品中有很多品种对存储、配送、使用条件均有较高的要求，这些也应是各地所考虑的因素。

以信迪利单抗注射液为例，说明书中明确存储需放在冰箱中冷藏保存，而在使用前最长可在室温（25℃或以下）放置24小时，且只能通过静脉输液形式给药。

严苛的条件就意味着该类特殊药品只能通过院内购买或者医院信得过的药店直接配送，否则医院无法保证药品使用时的安全性。医保药店都能达到特殊药品的存储要求，但并不是所有药店均能达到如此严苛的配送条件。

笔者认为，各地在具体实施时，可以将“双通道”药店进行精准管理，在选取“双通道”药店的同时限定其可销售“双通道”药品品种，也就是能者多劳，条件好的药店可以销售更多的品种。这样可以保证特殊药品的存储、配送安全，保障患者的用药安全；也可增加片剂等无特殊存储、使用要求的谈判药品的零售药店数量，方便患者就近取药。

03 如何保证电子处方顺畅流转？

电子处方流转也不是什么新鲜概念，但现实却是处方已从医院外流，但绝大多数零售药店却拿不到。目前，能接收流转处方的药店大多在医院周围，有的甚至就开在医院门诊大厅里面方便患者买药。

笔者就亲身遇到过，看完病后大夫开具两张处方，说这几个药在楼下药房取，另外一个药拿着这个纸质处方自费去某个药房买。都不需要处方电子化，只要大夫有意愿，纸质处方照样可以流转。

目前，公立医院药品零加成，无法从药品上赚取任何收益，与指定药店合作就成了公立医院创收的途径之一，这也就造成了目前电子处方流转并不顺畅。

上文也提到保证电子处方顺畅流转成为“双通道”能否真正惠及患者的关键，也是药店能否发挥“双通道”作用的基础条件。国家明确要依托全国统一的医保信息平台，部署处方流转中心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，保证电子处方顺畅流转。

笔者认为这一方案是可行的，通过医保信息化平台建设，实现医院上传处方，然后所有药店均可下载处方，患者使用自己的电子凭证在任意“双通道”药店均可购买到所需的药品，给与患者更大的便利，也可以解决目前处方点对点流转的问题。

四、“双通道”的未来

“双通道”只是刚刚开始，具体效果如何还有待观察，但笔者对其未来充满了期待。

“双通道”在保障患者使用谈判药品的同时，也提高了谈判药品的销量，企业通过放弃单品利润率，实现“以价换量”。增长的销售数量也为国家在药品到期续签谈判时提供了更多的谈判空间，可以使药品再降价，进一步减轻患者的经济负担。

此外，也是笔者最期待的，当文件中处方流转中心这一目标实现之后，医师开具的所有处方药均可实现院外购买，结合“互联网+医疗”已实现的在线复诊，对于癌症、糖尿病、高血压等需要长期用药的患者，形成一条完整的路线——居家在线复诊、医师在线处方、就近药店取药，且医保可以实现全程报销，真正便利参保患者，或许这才是未来就医的样子。（贵州省医疗保障局）