国家医疗保障局曝光台曝光典型案件

爱曾

专项行动典型案例第一期：参保人超量开药并倒卖药品问题

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，安全底线不容触碰。2026年4月起，国家医保局继续在全国部署开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，聚焦倒卖医保“回流药”等欺诈骗保问题实施全链条打击，不断净化医保基金使用环境。为强化警示教育、形成有力震慑，现公布4起参保人违规超量开药并倒卖药品骗取医保基金典型案例。

案例一  北京市参保人王某某冒用他人医保码违规超量开药并倒卖医保药品骗保案

北京市医保部门在日常审核中，通过数据比对发现参保人王某某存在异常开药行为，其同一天内多次在北京市、陕西省宝鸡市、河北省涿州市等地的多家定点医疗机构购买医保药品。当地医保部门迅速将相关线索移送公安机关并配合开展侦办工作。经查，2024年2月至5月期间，王某某冒用其姐夫黄某的医保码，在多地虚构就医记录，大量开具治疗慢性病的医保药品，随后转卖牟利，共骗取医保基金39655.79元。北京市房山区人民法院以诈骗罪判处王某某有期徒刑1年2个月，并处罚金人民币1万元，责令其退赔全部医保基金损失。当地医保部门依法对王某某、黄某作出暂停医保联网结算处理。

案例二  浙江省瑞安市参保人金某某违规超量开药并倒卖医保药品骗保案

瑞安市医保部门在大数据监管模型筛查中，发现参保人金某某存在频繁跨多家医院就医、超常规剂量开具药品的异常线索，随即会同公安机关联合查办。经查，2020年5月至2023年4月，金某某利用享受特殊疾病医保待遇，虚构用药需求，在多家医疗机构超量开具恩替卡韦片、复方甘草酸苷片、瑞格列奈片等药品。除供本人及亲属使用外，金某某将多余药品低价转卖牟利，共造成医保基金损失3万余元。金某某的行为已构成诈骗罪，自愿认罪认罚、检察院作出不予起诉决定并移交医保部门处理。2025年10月，当地医保部门全额追回医保基金损失，并处3倍罚款，暂停其医保联网结算资格6个月。

案例三  安徽省宣城市参保人王某某、景某某违规超量开药并倒卖医保药品骗保案

宣城市旌德县医保部门通过医保智能监管系统对慢特病患者结算数据进行分析，发现参保人王某某、景某某存在高频次、跨医疗机构开具高价药品的异常情况。当地医保部门进一步核查发现，2023年至2024年期间，王某某、景某某刻意规避医保监管，采用在不同医疗机构交替就诊的方式，长期超量开具他克莫司胶囊、麦考酚钠肠溶片等药品。二人将套取的药品通过物流渠道销往省外，王某某行为造成医保基金损失41.95万元，景某某行为造成基金损失59.04万元。目前，案件正在公安机关侦办中。

案例四  贵州省盘州市参保人柳某某违规超量开药并倒卖医保药品骗保案

盘州市医保部门在对盘州市某医院开展医保基金专项检查时，发现该院原职工柳某某涉嫌利用享受特殊疾病医保待遇倒卖医保药品。经查，柳某某将违规开具的甲磺酸奥希替尼片15盒，以每盒600元左右价格转卖他人，个人非法获利9060元，造成医保基金损失80631元。盘州市医保局依法责令其退回全部医保基金损失80631元，没收违法所得，并处以骗取金额5倍的罚款403155元。同时，该案被移送司法机关追究刑事责任。盘州市人民法院审理认定柳某某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年、缓刑3年，并处罚金2万元。

国家医保局将紧盯参保人违规超量开药并倒卖多开药品问题，依托大数据监管模型，精准筛查异常购药数据，深挖药品倒卖利益链条，对相关骗保行为露头就打，坚决守住医保基金安全底线。

郑重提醒广大参保人：倒卖医保药品是违法犯罪行为，必将依法从严追责。请大家摒弃侥幸心理，自觉规范就医购药、合规使用医保基金，切莫触碰法律红线，共同守护好自身与群众的医保救命钱。

翡翠

国家医疗保障局曝光4起定点医疗机构违反医保协议典型案例

国家医疗保障局选取了4起定点医疗机构违反医保协议的典型案例曝光，涉及医疗机构车接车送、减免费用，医务人员篡改病历、不规范操作、低标入院等损害医保基金行为，不仅造成了医保基金损失，也破坏了定点医疗机构的形象，在社会上产生了不良影响。广大定点医疗机构需严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，以及当地医保服务协议，建立健全内部管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，坚决杜绝违法违规违约行为，切实守护好人民群众的“看病钱”和“救命钱”。

一、陕西省西安市周至丰融医院违反医保服务协议，违规使用医保基金案例

2025年12月，陕西省西安市医保部门在对陕西省西安市周至丰融医院问题线索核查中发现，该院存在车接车送、医务人员提成、利益返还等问题。该院员工工资单有患者介绍费，财务凭证中有大量运输费、汽油费报销票据，患者自费费用以欠条形式记账，长期不收回欠款，且监控视频中有向住院患者返还现金的情况。此外，该院还存在医务人员不规范操作，重复使用相同B超图像生成检查报告问题；重复上传相同DR检查费用；部分病历书写不规范，无病程记录、医嘱、治疗单等；进销存管理混乱；超数量上传结算费用等问题。

依据《西安市定点医疗机构医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.解除该院定点医保服务协议；2.约谈该院有关负责人，责令该院退回违法违规使用医保基金106.11万元，并收取违约金29.16万元，合计135.27万元；3.相关责任人医保支付资格记6分；4.将问题线索移交西安市纪检、公安、卫健、市场监管等部门进行联合查处。目前，违规资金和违约金135.27万元已全部追回。

二、山东省菏泽市郓城夕阳红医院违反医保服务协议，违规使用医保基金案例

2025年12月，山东省菏泽市医保部门在对山东省菏泽市郓城夕阳红医院问题线索核查中，发现该院存在伪造篡改病历、虚构诊疗项目等违法违规使用医保基金行为。通过病历分析、数据比对、患者走访等方式，查实该院法人代表薛某，自2022年以来伙同护士张某、眼科医生王某，通过更改患者病历，虚构患者二次住院，将伪造的病历用于医保报销，涉案金额共计31.09万元。

依据《山东省菏泽市定点医疗机构医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.解除该院定点医保服务协议；2.责令该院退回违法违规使用医保基金。3.问题线索同步移交菏泽市公安等部门进行联合查处。目前，郓城县公安局同步立案侦查，对3名涉案犯罪嫌疑人以诈骗罪采取刑事强制措施，并移送检察机关审查起诉，涉案医保基金31.09万元已全部暂扣于公安部门指定账户。

三、江西省宜春市丰城华康医院违反医保服务协议，违规使用医保基金案例

2025年12月，江西省宜春市医保部门在对宜春市丰城华康医院问题线索进行核查时发现，该院存在低标准入院、过度检查、过度治疗、挂床住院等行为。该院将泌尿结石较小、无症状、无炎症仅需门诊药物治疗，以及门诊可完成的小型碎石、取石操作，按照住院治疗，部分患者办理住院手续后，仅接受简单检查或用药便离院；对无手术指征患者进行术前套餐式检查；4名在该院工作取酬的医生未在该院注册或多点执业备案，存在无资质人员签署检查报告、无资质人员开具处方、无效诊疗等行为。此外该院还存在高套分值、住院患者超核定床位数等问题，各类违规事项共造成医保基金损失共计197.15万元。

依据《江西省宜春市定点医疗机构医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.中止医保服务协议1个月；2.责令该院退回违法违规使用医保基金；3.移交当地医保行政部门，2026年2月对该院予以63.95万元行政处罚；4.对6名相关责任人员医保支付资格记3分处理。目前，损失的医保基金197.15万元已全部追回。

四、广西壮族自治区来宾市忻城仁爱医院违反医保服务协议，违规使用医保基金案例

2025年12月，广西壮族自治区来宾市医保部门在对忻城仁爱医院问题线索进行核查时发现，该院存在以村为单位集中住院情况，患者大部分为同乡镇或同村，有夫妻同时入院等情况。该院聘用外联人员负责拉拢患者住院，患者只需要缴纳200元（其中住院押金150元、伙食生活费50元），出院时由外联人员与收费员批量办理结算。该院还存在将目录外的热凝术串换为目录内的射频消融术，CT检查由他人远程读片，变造病历资料、夸大病情等问题，涉及违规使用医保基金168.14万元。

2026年1月，依据《广西壮族自治区来宾市定点医疗机构医疗保障服务协议》，忻城市医保中心处理结果如下：1.中止医保服务协议3个月；2.责令该院退回违法违规使用医保基金168.14万元，并按20%违约金处理；3.对4名相关责任人员医保支付资格分别记5至9分处理。目前违规资金和违约金201.76万元已全部追回。（国家医疗保障局）

梁家大院

专项行动典型案例第二期：定点零售药店违法违规使用医保基金问题

为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，2026年，国家医保局继续在全国部署开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，不断净化医保基金使用环境。自2026年5月14日起，国家医保局在全国范围内开展定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检。为强化警示教育，现将专项飞检中发现的6起典型案例予以公布。

案例一  花露水“穿”上马甲，剪网线岂能剪断调查——海南省三亚市林和堂医药有限责任公司吉阳区分公司串换套取医保基金案

2026年4月8日，国家医保局收到一条关于海南省三亚市林和堂医药有限责任公司吉阳区分公司的举报线索，举报称该药店存在“可使用社会保障卡购买生活用品及保健品”以及“执业药师挂证”等违规行为。国家医保局专项飞行检查组展开突击检查，通过调取店内监控记录，发现了顾客购买生活用品的画面，进一步比对同时间段内医保结算明细与药店销售系统记录，确认该店存在将“花露水”等生活用品串换为如“抗病毒口服液”“乌圆补血口服液”等医保目录内药品的行为，并使用参保人医保个人账户完成结算。

此外，该药店还存在恶意对抗检查的行为。检查组在店内调取进销存系统数据、医保端结算数据的过程中，网络系统突然中断。随后经电信工作人员现场勘查确认，网络线路被人为故意损毁。在对该店法定代表人正常问询过程中，其突然晕倒，送往医院约十分钟后自行苏醒。经相关医学检查，未发现异常情况。三亚市林和堂医药有限责任公司吉阳区分公司涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，并恶意对抗检查，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

案例二 截图刷码，套走“救命钱”——海南省海口市千方大药房连锁经营有限公司东风分店空刷社会保障卡套取医保基金案

国家医保局专项飞行检查组对海南省海口市千方大药房突击检查时，一条“安宫牛黄丸”的医保结算记录引起了检查人员的注意。该药通常用于急症重症，价格较高，素有“救命药”之称。然而该笔结算既无对应的处方信息，也无购药人身份登记。通过比对该药结算记录与对应的监控视频，检查组发现，该笔结算发生时既无顾客到店，也无实际药品交付。经进一步核查，该药店店员通过微信接收了老板发来的参保人欧某的医保电子凭证截图，使用其医保个人账户完成“安宫牛黄丸”费用结算。海南省海口市千方大药房连锁经营有限公司东风分店的行为涉嫌空刷医保电子凭证套取医保基金，已移交当地医保局进一步核查处置。

案例三 医保购药转手卖，药店老板变身“药贩子”——新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房销售“回流药”案

国家医保局大数据筛查发现，同一中成药（2盒）“祖卡木颗粒”在不同时间、不同药店出现了两次结算记录。首次为2025年12月12日由王*俊在新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市某药店购买，第二次于2026年3月3日由程*在乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房购买。国家医保局专项飞行检查组现场检查发现，首次购药人王*俊为乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房店长。该药在其他药店售价为26.5元/盒，王*俊利用自己参保人身份，通过医保报销20.1元/盒，个人支付6.4元/盒购入药品。随后凭借担任店长的便利，将药品在自家药店加价至38元/盒销售给程*，一进一出间，赚取差价31.6元/盒。医保基金为王*俊承担了大部分“进货”成本，而药店却通过倒卖转手获利。乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房涉嫌倒卖“回流药”套取医保基金，已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

案例四 尿不湿变维生素，护肤品变“医保药”——新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市健民康药业有限公司串换药品套取医保基金案

国家医保局大数据筛查显示，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市健民康药业有限公司部分医保目录内药品存在多次结算的异常记录。国家医保局专项飞行检查组突击检查发现，该药店将“遮瑕粉底液”“抗皱紧致鎏金套盒”等护肤品、“婴儿尿不湿”等生活用品，串换为医保目录内药品“维生素E软胶囊”“黄芪颗粒”等，并使用参保人医保个人账户完成结算。乌鲁木齐市健民康药业有限公司的行为涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

案例五 社保卡长期存抽屉，药店竟成诊所“进货点”——四川省成都市康惠仁堂药店违规留存社会保障卡、协助套取医保基金案

国家医保局专项飞行检查组在四川省成都市康惠仁堂药店突击检查时，发现一张社会保障卡被藏匿于收银台抽屉中。根据医保管理规定，定点药店严禁留存参保人社会保障卡，而参保人宋*华的卡却长期“寄存”于此。经查，该卡多次在宋*华本人未到场的情况下，使用个人账户结算中药费用，累计金额约1100元。进一步深入调查发现，宋*华是成都市郫都区妙济正堂诊所的法定代表人，这些通过套刷购买的中药，被加价卖给不知情的患者，宋*华承认转卖收入超过2000元。成都市康惠仁堂药店涉嫌违规留存社会保障卡、协助套取医保基金。成都市郫都区妙济正堂诊所的法定代表人宋*华涉嫌套刷医保基金违规转卖药品，同时违反药品管理有关规定，已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

案例六 追溯码追出两次销售，“回流药”牵出同一负责人——四川省成都市天府新区泰安堂医药连锁公司正兴丽园大药房销售“回流药”案

国家医保局大数据筛查发现，一盒“心可舒丸”在不同时间、不同药店出现了两次结算记录，即同一盒药被前后“销售”了两次。首次于2025年11月在成都市天府新区泰安堂医药连锁公司正兴云雅大药房售出，第二次为2025年12月在成都市天府新区泰安堂医药连锁公司正兴丽园大药房售出。经国家医保局专项飞行检查组现场突击检查，成都市天府新区正兴丽园大药房无法提供该药的随货同行单和发票，涉嫌倒卖“回流药”。此外，检查组还发现，上述两家药店为同一法人代表。成都市天府新区泰安堂医药连锁公司正兴丽园大药房涉嫌倒卖“回流药”套取医保基金，已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

维护医保基金安全是全社会的共同责任。医保部门郑重提醒广大定点零售药店，通过倒卖“回流药”、空刷、串换等骗取或套取医保基金，均是违反医疗保障相关法律法规的行为。大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形。各定点药店应以案为鉴，严格依法合规经营，坚决杜绝任何形式的医保基金滥用行为。同时，也提醒广大参保人，自觉规范就医购药行为，合规使用医保基金。如发现社会保障卡遗失或被盗刷，请立即向公安部门报案，如发现“回流药”相关线索，请主动提交医保等相关部门，切实维护自身合法权益，共同守护医保基金安全。（国家医疗保障局）

鉴赏

专项行动典型案例第三期：定点零售药店违法违规使用医保基金问题

为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，2026年，国家医保局继续在全国部署开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，不断净化医保基金使用环境。自2026年5月14日起，国家医疗保障局在全国范围内开展定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检。为强化警示教育，现将专项飞检中发现的4起典型案例予以公布。

案例一  梨汁“刷医保”，数据比对揪出串换猫腻——吉林省吉林市金牛大药房有限责任公司汇仁堂分店串换套取医保基金案

国家医保局专项飞行检查组在对吉林省吉林市金牛大药房有限责任公司汇仁堂分店进行突击检查时，对该店2024年至今的医保结算数据及销售记录进行比对，发现多笔保健品销售记录与医保药品结算记录在交易时间点及金额上高度一致，这引起了检查人员的注意。进一步核查，发现该店将“一枝笔牌莱阳梨汁”“胖大海糖”等串换为“氨咖黄敏胶囊”“感冒灵颗粒”等医保药品，并使用医保个人账户结算。吉林省吉林市金牛大药房有限责任公司汇仁堂分店涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

案例二  留存“追溯码”，牙膏也能变成“医保药”——吉林省吉林市福仁堂大药房隆昌上城分店串换套取医保基金案

国家医保局专项飞行检查组对吉林省吉林市福仁堂大药房隆昌上城分店进行突击检查，通过逐帧回看监控视频，发现一段异常交易片段——部分顾客在生活用品区挑选牙膏等商品后，却持社会保障卡在收银台结算，带走的物品也为牙膏等生活用品。经进一步核实，该药店在顾客自费购买“盐酸氨基葡萄糖颗粒”“盐酸萘甲唑啉滴鼻液”等医保药品时，悄悄将其药品追溯码留存。当有其他顾客需要购买生活用品或保健品时，便上传此前留存的追溯码，将生活用品、保健品等串换为上述医保药品，并使用医保个人账户结算。吉林省吉林市福仁堂大药房隆昌上城分店的行为涉嫌将生活用品、保健品等串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

案例三  买香菇刷医保？这家药店玩起“偷梁换柱”——福建省漳州市长泰区益康药房积山店串换套取医保基金案

国家医保局专项飞行检查组对福建省漳州市长泰区益康药房积山店进行突击检查发现，2024年11月至2026年5月期间，该药店存在多次异常交易记录，部分医保药品与其他商品结算金额高度一致、时间接近。为核实真实交易情况，检查组随即调取对应时段监控视频，发现参保人挑选“香菇、羊角菌”等副食品后，店员协助打包放置在监控角落。随后，参保人来到医保结算柜台，通过刷医保码用个人账户购买等值医保药品，离店前将药品还给店员，并带走事先选购的副食品，店员则将药品重新放回柜台。福建省漳州市长泰区益康药房积山店的行为涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

案例四 药店销售藏玄机，结算药品被“掉包”——福建省宁德市康佰馨大药房保健品串换药品套取医保基金案

国家医保局专项飞行检查组对福建省宁德市康佰馨大药房有限公司进行突击检查，通过比对医保结算系统和药店销售系统记录发现，该药店部分保健品交易记录与医保药品结算记录在时间及金额上高度一致。进一步核查发现，该药店违规将保健品串换为药品纳入医保结算。如2026年3月11日，药房工作人员将“汤臣倍健褪黑素片”“汤臣倍健维生素C片”串换为医保药品“七叶莲片”，并使用医保个人账户结算。福建省宁德市康佰馨大药房有限公司的行为涉嫌将保健品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

维护医保基金安全是全社会的共同责任。医保部门郑重提醒广大定点零售药店，通过倒卖“回流药”、空刷、串换、骗取或套取医保基金，均是违反医疗保障相关法律法规的违法行为。大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形。各定点药店应以案为鉴，严格依法合规经营，坚决杜绝任何形式的医保基金滥用行为。同时，也提醒广大参保人，自觉规范就医购药行为，合规使用医保基金。如发现社会保障卡遗失或被盗刷，请立即向公安部门报案，如发现“回流药”相关线索，请主动提交医保等相关部门，切实维护自身合法权益，共同守护医保基金安全。（国家医疗保障局）