各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例

红星

国家医疗保障局办公室关于编发各地医保部门落实定点医药

机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例（第一批）的函

医保办函〔2025〕73号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

定点医药机构工作人员处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量。发挥好定点医药机构相关人员的主观能动性，能有效防止各类违法违规问题的发生，对于维护医保基金安全十分重要。2024年9月，国家医保局联合国家卫生健康委、国家药监局印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），对定点医药机构相关人员实行“驾照式”记分管理。自今年1月1日《指导意见》正式实施以来，各地医保部门积极主动作为，在对违法违规的定点医药机构进行行政处罚、协议处理之后，依法依规精准认定相关人员的责任，对责任人进行记分处理，通过监管“延伸到人”，引导定点医药机构工作人员加强自律、主动合规，更好维护医保基金安全。

近期，我们根据各省级医保局报送的相关案例，选编了第一批典型案例。这些典型案例违法违规行为事实清楚，作出的行政处罚、协议处理及支付资格管理措施依据明确、裁量合理，各项处罚、处理措施协调一致。各省级医保局要用好典型案例，指导省内各级医保部门做好基金监管执法及日常管理工作。在依法严厉惩戒欺诈骗保的同时，持续向定点医药机构及其工作人员做好制度宣讲，推动定点医药机构“以身边事教育身边人”，教育引导广大医务人员和药店工作人员加强自律，主动合规，自觉规范医保基金使用行为，共同守护好人民群众“看病钱”“救命钱”。
工作中的经验做法、典型案例及相关问题请及时向国家医保局反馈。

附件：各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例（第一批）

                                                                      国家医疗保障局办公室
                                                                           2025年9月11日

红星

附件

各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例（第一批）

一、内蒙古自治区赤峰市巴林左旗济仁中医医院欺诈骗保案例
       2025年3月，内蒙古自治区赤峰市医保局检查发现，该市巴林左旗济仁中医医院2023年1月至2025年3月违法违规使用医保基金204万元，其中6名医务人员参与伪造CT及DR检查报告单67份，虚假病历50份，欺诈骗保20.3万元；医务人员伪造在本院住院记录欺诈骗保9.03万元。有的医务人员模版式批量伪造图像相同、报告雷同、病历一样的医学文书，有的医务人员一边在本院虚假“挂床”住院、一边从事诊疗活动，有的医务人员因雷同病例问题被暂停医保支付资格，恢复资格后，仍顶风作案，继续参与更为严重的欺诈骗保活动。
      该案件经行刑衔接已移交公安机关，公安机关已批捕3人，取保候审3人。当地医保部门依据相关法律法规和医保服务协议，已追回骗取的医保基金、处违约金，并解除该机构医保定点服务协议。依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》，对该院耿某敏、杜某鑫、李某阳、张某艳、王某忠、特某根等6名医务人员各记12分，终止医保支付资格3年，对李某梅、刘某茹等2名医务人员分别记10分，暂停医保支付资格4个月。

二、北京市多点执业医师陈某伙同北京东芳茗中医医院、北京昌平博华京康医院、北京昌平汇仁医院欺诈骗保案例
      北京市医保局根据投诉举报和大数据筛查线索，对北京东芳茗中医医院、北京昌平博华京康医院、北京昌平汇仁医院开展行政执法检查，发现三家定点医疗机构部分诊疗项目收取治疗费用但实际未开展治疗，存在虚构医药服务骗取医保基金支出的行为。北京东芳茗中医医院骗取医保基金支出3746.95元，北京昌平博华京康医院骗取医保基金支出23967.17元，北京昌平汇仁医院骗取医保基金支出92291.44元。三家定点医疗机构的违法行为均由多点执业医师陈某主导实施，获利后与医院分成。
      北京市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，责令北京昌平汇仁医院退回骗取的医保基金92291.44元，因妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查处理其违法行为，处四倍罚款369165.76元；责令北京博华京康医院退回骗取的医保基金23967.17元，处二倍罚款47934.34元；责令北京东芳茗中医医院退回骗取的医保基金3746.95元，处二倍罚款7493.90元。依据《北京市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对陈某在上述三家定点医疗机构多点执业实施的欺诈骗保行为，同时予以一次性记12分处理，终止医保支付资格3年。将线索移送公安机关，依法追究陈某团伙刑事责任。

三、上海市宝山区保龙养老院医务室欺诈骗保和违法违规使用医保基金案例
      2025年5月，上海市宝山区医保局根据全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署，对宝山区保龙养老院医务室2024年1月至2025年4月医保结算数据开展现场抽查复查。发现该机构违反康复诊疗规范、虚构医药服务欺诈骗保4766元，同时存在超范围支付、过度诊疗、超量开药等违法行为，造成医保基金损失119219.06元。
      宝山区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条，对该机构作出处理处罚：一是责令改正；二是责令退回骗取的医保基金支出和造成的医保基金损失，合计12398506元；三是处行政罚款195510元，其中对骗取的医保基金支出4766元处3.5倍罚款16681元，对造成的医保基金损失119219.06元处1.5倍罚款178829元；四是责令上海宝山区保龙养老院医务室暂停康复科医保结算6个月。依据《上海市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对参与虚构医药服务骗取医保基金支出的吴某胜、吴某等人分别记11分，暂停医保支付资格6个月；对参与超医保范围支付等造成医保基金损失的王某佳、朱某月、王某雪、黄某亮、李某等人各记5分。

四、江西省九江市永修县虬津镇张公渡村卫生室欺诈骗保案例
      2025年4月，永修县医保局通过数据排查发现，2024年1月至2025年3月，该县虬津镇张公渡村卫生室通过医保结算5565人次，医疗总费用25.95万元，医保报销22.81万元，其中特困人员就诊3473人次，医疗总费用16.05万元，医保报销16.05万元。经调查，多名特困人员表示2024年1月至2025年3月期间并未在该村卫生室就诊，村卫生室涉嫌通过非法收集特困人员的社保卡或医保码，虚构医药服务行为，骗取医保基金。
      永修县医保局将欺诈骗保线索移送至公安机关依法追究该村卫生室医生陈某进、蔡某花刑事责任；对陈某进、蔡某花一次性各记12分，终止医保支付资格3年。同时，当地医保部门联动卫生健康部门，做好医务服务接续工作，确保基层医疗服务的可持续性。

五、贵州省贵阳白云心血管病医院康复医学科违法违规使用医保基金案例
      2025年5月，贵阳市白云区医保部门根据群众举报对贵阳白云心血管病医院康复医学科开展核查。经查，该医院存在重复收费、进销存不符等违法违规问题，造成医保基金损失37242.73元。该院康复医学科医师、科主任曾某祥未能正确履职，未对科室医保政策执行情况进行有效管理，医保病历、医嘱、收费项目审核等工作存在漏洞，医用耗材管理混乱。康复医学科护士长杜某敏，在医嘱执行与费用核对工作中履职不到位。以上二人对违法违规使用医保基金、造成医保基金损失分别负有主要责任、重要责任。
      白云区医保部门依据服务协议，追回该医院违规使用医保基金37242.73元，处30%违约金11172.82元，并扣减医保年度考核分；对医院负责人进行约谈，并将线索移送至同级卫生健康部门。依据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理记分规则》，对康复医学科科主任曾某祥记3分，对康复医学科护士长杜某敏记2分，并在该院公示《定点医药机构相关人员医保支付资格拟处理告书》，开展警示教育。

六、安徽省滁州市定远中西医结合医院违法使用医保基金案例
      2025年，安徽省医保局飞行检查组在对滁州市定远中西医结合医院检查发现，该院存在超标准收费、分解收费、重复收费等违法违规行为，造成医保基金损失45453.28元。其中，该院检验科主任钮某为了达到滥用抗生素多报销医保基金的目的，篡改部分患者血常规检验单数值。
      定远县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，对定远中西医结合医院追回造成的医保基金损失45453.28元，并处1.5倍罚款68179.92元。依据《安徽省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对该院检验科主任钮某记6分。