中国医保惠民生：积跬步、至长远

汤圆

医保数据工作组对于医保部门来说是一项“从无到有”的创新工作。如何把工作组建好、如何把医保数据用好、如何把发布活动组织好，这些问题检验的是医保部门创新担当的智慧和勇气。千里之行始于足下。推进数据工作组建设，始于一张张写满各类专业术语的“底稿指标”。

在推进医保数据工作组统筹地区全覆盖的基础上，2025年1月国家医保局听取专家意见、吸收地方经验，聚焦“钱”“效”“错”研究形成数据底稿指标，包含基金收支、统筹地区医保总额、支付方式改革、医疗机构服务情况等，要求各地在数据发布中要将底稿指标作为“必选项”。底稿指标的产生打开了数据发布的“大门”，彰显了医保部门开放、透明、公正的工作作风。

3月底，绝大多数统筹地区完成了首次面对面数据发布，社会反响积极。在总结地方实践基础上，国家医保局更新完善数据底稿指标内容，初步形成了47项指标在内的国家数据发布体系，标志着数据发布机制逐步走向形式统一、指标规范、内容丰富的成熟道路，为常态化做好数据定向发布打牢基础。

7月底，各地完成清算后的面对面数据发布活动，向定点医药机构发布2024年全年基金运行、改革成效等数据，逐步形成了晒改革进展、评两定机构绩效、提升医疗服务水平，稳定医疗机构预期的良性循环。11月底，全国约三分之二的统筹地区实现了医保数据按月推送，因地制宜丰富发布内容和发布形式。

如今，数据发布成了地方医保部门的特色亮点工作，各地的好做法更是百花齐放：安徽合肥组织了“第一堂公开课”，并不断完善数据发布内容和形式，形成了数据发布指南；江苏南京以“医保高铁”跑出数据赋能的加速度，以秒为单位的数据更新，分类直达医疗机构管理层、临床科室的数据分析，实现了基金支付效能和临床服务质量提升的双赢；江西九江以互动研讨为抓手、案例剖析为主题，定期组织医保部门和医疗机构“经验分享会+圆桌座谈会”，让数据经验在交流中落地生根。浙江、湖南等部分统筹地区运用Deepseek和大数据模型协同做好医保政策现场答疑。（国家医疗保障局）

汤圆

（十二）特例单议化解医疗机构收治复杂危重病例后顾之忧

2024年7月，国家医保局发布《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，将特例单议机制作为支付改革的重要配套措施，支持医疗机构收治复杂病例、疑难危重患者，使用有价值的新药新技术。目前，各地普遍建立了特例单议机制，有效化解了医院后顾之忧，确保患者得到合理、必要的治疗，切实守护人民健康。

国家搭平台：畅通“特殊病例”支付渠道

什么是特例单议？简单说，就是住院按病种付费过程中，对那些因住院时间长、医疗费用高、使用新药新技术、病情复杂危重或者多学科联合诊疗的特殊病例，由医疗机构提出申请，医保部门组织专家综合评审后，将该病例调整为按项目支付或提高病例的支付标准，确保医疗机构获得合理补偿的一种方法。

为了让特例单议好政策被更多医疗机构看见、看懂、会用，医保部门主动靠前服务。2024年7月国家医保局召开新闻发布会，专门解读按病种付费2.0版分组方案和有关配套措施；8月，组织了三场政策解读直播活动，全网累计观看量超过1000万人次；9月，在国新办“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，详细解读了 “自主申报、一例一议、专家审核” 的全流程政策安排。目前，全国所有统筹地区已经普遍建立了特例单议机制。

地方探新路：推动政策赋能高效落地

各地医保部门积极推动特例单议机制落地创新，在落实落好国家要求的基础上，进一步完善审核规则、优化工作流程，目前约80%的统筹地区能够做到按季度组织特例单议申报，部分统筹地区已压缩至月度，更好适应结算清算提速改革要求，更快赋能医疗机构发展。

河北打造了“随时申报、及时审核、按月拨付”的线上全流程，截至2025年10月审核病例超5.6万例，按时完结率达95%以上，单月结算资金约8000万元；福建引入全流程AI辅助评审系统，提升评审效率与精准度；河南安阳实施“季度单议”与“年终单议”分级分类机制，动态覆盖不同类型特殊病例，推动特例单议从政策文本向高效实操体系转化。

医院能获益：支付有保障，救治更有力

特例单议机制在医疗机构和临床一线反响积极，有效重塑了医疗机构收治复杂危重病例的决策环境。

河北医科大学第一医院的一位医生表示，过去收治费用远超支付标准的极危重患者时存在顾虑，如今通过特例单议获得合理补偿，使团队更有底气采取积极治疗方案全力救治。

青海大学附属医院作为区域疑难危重救治中心，2025年，该院通过特例单议获得医保基金补偿超千万元。同年开展新药新技术治疗的病例数从2024年的43例增长至156例，同比增长262%，显著提升医院危急重症的综合救治能力。

从国家建机制到地方抓落实，从探索明规则到地方优程序，特例单议机制正贯通医保支付改革的“最后一公里”，聚焦解决复杂重症患者临床治疗需求，帮助医院轻装上阵，实现患者切实受益，同时支持医疗技术持续创新，成为守护人民生命健康的坚实支撑。（国家医疗保障局）