骗取医保基金的收手：医保和公安加强行刑衔接能刑则定刑

喜气洋洋

国家医保局  公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知

医保发〔2021〕49号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、公安厅(局)：
     为完善行政执法与刑事司法衔接机制，加强医疗保障行政部门与公安机关的协作配合，依法惩处骗取医保基金犯罪行为，切实保障医保基金安全，维护参保群众合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等法律法规，现就进一步加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作通知如下：
      一、切实加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作
     各级医疗保障行政部门、公安机关要坚持以人民为中心的发展思想，贯彻宽严相济的刑事司法政策，切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，做好案件移送、受理等工作。各级医保部门、公安机关要按照职责权限，切实做好骗取医保基金案件的调查、移送、立案、侦查和查处等工作，做到应移尽移，应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究。
     二、明确查处骗取医保基金案件移送范围
     各级医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织有《骗取医保基金案件移送情形》（详见附件1）所列行为，涉嫌犯罪的，应依法向同级公安机关移送。
     三、规范查处骗取医保基金案件移送程序
     （一）移送办理。医疗保障行政部门移送骗取医保基金的案件，应确定不少于2名行政执法人员组成专案组，核实情况后,提出移送涉嫌犯罪案件书面报告,报本部门正职负责人或主持工作负责人审批，本部门正职负责人或主持工作负责人应当自接到报告之日起3日内作出批准移送或者不批准移送的决定。决定批准的，在24小时内向同级公安机关移送；决定不批准的，应当将不予批准的理由记录在案。
     （二）移送材料。移送案件应当附以下材料：《涉嫌犯罪案件移送书》（详见附件2），并附骗取医保基金涉嫌犯罪《案件调查报告》（详见附件3）、涉案物品清单及有关书证、物证、检验报告或者鉴定结论及其他有关涉嫌犯罪的材料。
移送案件时已经作出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送。
    (三)接受立案。公安机关对医疗保障行政部门移送的骗取医保基金案件，应当予以受理，并在《涉嫌犯罪案件移送书（回执）》（详见附件4）上签字。公安机关认为医疗保障行政部门移送的案件材料不全的，应当在接受案件后24小时内通知移送案件的医疗保障行政部门在3日内补正，但不得以材料不全为由不接受移送案件。公安机关认为医疗保障行政部门移送的案件不属于本机关管辖的，应当在24小时内转送有管辖权的机关，并书面告知移送案件的医疗保障行政部门。
     公安机关应当自接受案件之日起进行立案审查，立案审查期限原则上不超过3日，涉嫌犯罪线索需要查证的，立案审查期限不超过7日，重大疑难复杂案件，经县级及以上公安机关负责人批准，立案审查期限可以延长至30日。认为有犯罪事实，应追究刑事责任的，依法立案。公安机关作出立案或者不予立案决定，应当在作出决定之日起3日内书面告知移送案件的医疗保障行政部门。决定不予立案的，应当书面说明不立案的理由，并退回案卷材料。医疗保障行政部门对于公安机关不予立案的决定有异议的，可以自接到通知后3日内向作出不予立案的公安机关提出复议，也可以建议检察机关依法进行立案监督。
     四、健全查处骗取医保基金案件协作机制
     （一）深化移送案件查办协作。各级医疗保障行政部门、公安机关要建立行刑衔接联络人机制，协同做好移送案件的查处工作。医疗保障行政部门对应当移送的案件，要及时向公安机关提供相关医保信息、佐证材料和政策依据等；对案件移送和查处过程中，发现可能逃匿、转移资金和销毁证据等情况，要及时通报公安机关，由公安机关协助医疗保障行政部门采取紧急措施，必要时双方协同加快移送进度，依法采取紧急措施予以处置。公安机关要加大对骗取医保基金案件查办力度，及时追缴违规使用的医保基金并退回医保基金专户，对幕后组织操纵者、骨干成员、职业收卡人、职业贩药者要坚持依法从严处罚，对社会危害不大、涉案不深的初犯、偶犯从轻处理，对认罪认罚的医务人员、患者依法从宽处理。
     （二）建立联席会议和情况通报制度。各级医疗保障行政部门、公安机关要定期召开联席会议，互通骗取医保基金案件查处以及行政执法与刑事司法衔接工作情况，通过构建实时分析预警监测模型等手段，分析骗取医保基金违法犯罪形势和任务，协调解决工作中存在的问题，研究提出加强预防和查处的措施，及时发现骗取医保基金违法犯罪线索，并依职权组织核查。要加强信息情况通报，通过工作简报、信息网络等形式，及时通报和交换相关信息，实现信息共享。
     （三）健全案件管理和报告制度。各级医疗保障行政部门、公安机关要建立规范、有效的案件管理制度，加强案件跟踪督办和汇总报告，定期向上级部门报告骗取医保基金案件情况。完善单位和个人骗取医保基金违法犯罪信息记录和应用机制，促进社会诚信建设。加强骗取医保基金违法犯罪典型案例分析，总结和把握案件规律特点，强化业务培训，不断提高案件查办能力和执法水平。医疗保障行政部门和公安机关应当对下级医疗保障行政部门和公安机关执行本通知的情况进行督促检查，定期抽查案件查办情况，及时纠正案件移送工作中的问题和不足。
     （四）加强重大案件查办会商。公安机关对医疗保障行政部门移送的大案要案，要集中优势警力，运用多种侦查手段，快侦快破。对案情复杂、社会影响较大的案件，要组织专门力量侦办，全力破案攻坚，将查办结果适时向社会公布。要加强案件会商，严格依法办案，按照法定职责、权限和程序，严格区分罪与非罪，既要防止以罚代刑，降格处理，又要防止扩大打击面。
    五、工作要求
     （一）强化组织领导。各级医疗保障行政部门、公安机关要高度重视查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，进一步提高政治站位，加强组织领导，健全工作机制，明确职责分工，压实工作责任，强化督查考核，狠抓工作落实。要做好案件移送、接受、立案、查处等各环节的衔接，形成合力，依法打击骗取医保基金违法犯罪行为，切实守护好人民群众的“治病钱、救命钱”。
    （二）实行挂牌督办。公安部、国家医疗保障局针对大案要案的查处实行“双挂牌”督办。公安部、国家医疗保障局负责按照重要、急缓程度确定挂牌督办案件，加强案件督导、通报。各级公安机关、医疗保障行政部门对于挂牌督办案件，要实行主要负责人负总责，组建专班办理，确保如期完成。对于确有困难的，应及时上报公安部、国家医疗保障局作出调整。挂牌督办案件是否完成，由公安部、国家医疗保障局组织核实决定，逾期未完成的予以通报批评。
     （三）加大宣传曝光。要加强查处骗取医保基金政策宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报骗取医保基金违法犯罪行为。完善举报线索处理流程，落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖。严格执行举报保密制度，保护举报人合法权益，营造社会关注、参与、支持基金监管工作的良好氛围。要加大骗取医保基金违法犯罪案件曝光力度，做好舆论宣传引导工作，有效发挥警示教育作用，从而更好地惩处违法犯罪行为、震慑犯罪分子。
     此项工作由国家医疗保障局基金监管司、公安部刑事侦查局具体负责组织指导。
    附件：1.骗取医保基金案件移送情形
          2.涉嫌犯罪案件移送书
          3.案件调查报告
          4.涉嫌犯罪案件移送书（回执）
                                                                                                    国家医保局   公安部
                                                                                                      2021年11月26日

喜气洋洋

附件1

骗取医保基金案件移送情形

各级医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织骗取医保基金行为，涉嫌构成犯罪的，应依法向同级公安机关移送。

（一）医保经办机构。主要情形：伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；侵占、挪用医疗保障基金构成犯罪的；泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密构成犯罪的；骗取医保基金案件的其他犯罪行为。

（二）定点医药机构。主要情形：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目。

2.以骗取医疗保障基金为目的，实施下列情形之一的：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利。

3.其他以骗取医保基金为目的的犯罪行为。

（三）参保个人。主要情形：

1.个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列规定行为之一，造成医疗保障基金损失的：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

2.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

3.骗取医保基金的其他犯罪行为。

（四）大病保险、长期护理保险、医疗救助等的监管参照本规定执行。

喜气洋洋

附件2

涉嫌犯罪案件移送书

                                                     医保案移字〔  〕  号

公安局：

                                           一案，经查，的行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》                      的规定。根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，现将有关材料移送你局，请审查决定是否予以立案侦查，并将审查结果书面告知我局。

联系人：联系电话：         

附件: 1.涉嫌骗取医保基金犯罪案件情况的调查报告

2.涉案的有关书证、物证

3.有关检验报告或者鉴定结论

4.其他有关涉嫌犯罪的材料

案卷册   页

                      （医疗保障行政部门印章）

                     年   月   日

喜气洋洋

附件3

案件调查报告

承办单位：    一、被调查对象基本情况：    法人：名称、组织机构代码证号、住所/地址、法人代表（负责人）的基本情况、联系电话等。    （自然人：姓名、性别、年龄、民族、文化程度、身份证号码、家庭住址、联系电话、工作单位）。

二、案件调查经过    案件来源：    骗取医保基金案件线索来源（包括举报人相关信息等），初步查证的事实与证据等。    违法事实与证据：    被调查对象违法事实的具体行为，违法违规证据证明等。    办案程序和结果：    行政立案审批、调查取证、执法文书送达、行政处罚处理等执法相关情况。    被调查对象意见：    被调查人是否承认查证核实的违法行为以及态度、整改等情况。

案件处理建议：先对案件事实进行归纳，然后根据引用有关法律法规的条、款、项、目，进行准确的定性，提出移送处理建议。                                                                          承办人员：（签字）                                                                                年     月    日

单位意见：                                                                              （签字、盖章）                                                                                 年   月   日

     附：1.来访来信举报材料；2.涉案物品清单；3.其他证据材料（病史、检验报告或鉴定意见、现场照片、询问笔录、检查笔录、电子数据、视听资料、认定意见、责令整改通知书等）。

喜气洋洋

附件4

涉嫌犯罪案件移送书
（回执）

医疗保障局：
     今收到你单位移送的《涉嫌犯罪案件移送书》（医保案移字〔  〕  号）                      案件。
案卷   册   页。
    有关文书和证据：



                     
                                                                                                       （公安机关印章）
                                                                                                             年  月  日

泉水

个人骗取医保基金典型案例

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，每一分都关乎民生福祉与医保制度可持续发展。今年以来，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，各地医保部门迅速部署落实，会同相关部门查处了一批欺诈骗保案件。为充分发挥案件的警示、教育和引导作用，持续保持基金监管高压态势，现曝光7起个人欺诈骗保典型案例，以案为鉴敲响警钟！

案例一 广东省深圳市李某冒名就医和倒卖医保药品骗保案

广东省深圳市医保局依托大数据模型，监测到本市李某等多名参保人存在异常开药行为，立即联合公安机关开展深入研判和缜密调查。经查，2023年初，李某偶然看到网上有人说“医保套现”，便萌生了利用他人医保账户倒卖药品赚钱的想法，随后从网上寻找愿意提供深圳医保账户信息的网友，为其提供“医保套现”服务。2023年2月至2024年7月期间，李某利用从网友处获取的医保账户信息，频繁冒名前往深圳市多家医院、药店就医购药，随后将药品以低于市场价的价格倒卖给某药店店主王某，从而套取现金，再返还一定比例的钱款给提供账户信息的网友。经统计，李某先后多次冒名买药并倒卖，共骗取医保统筹基金93013.68元；王某则多次通过非法渠道在李某处购买“回流药”，累计支付购药款169025.00元。案发后，李某、王某及提供医保账户信息的参保人被公安机关依法刑事拘留，继参保人陆续退赃后，李某退回涉案剩余赃款22495.63元，王某退回赃款91820.63元。2025年3月，深圳市南山区人民法院以诈骗罪判处李某有期徒刑2年4个月、处罚金6000元，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处王某有期徒刑1年6个月、处罚金5000元。

案例二 北京市药贩子于某夫妻倒卖医保药品骗保案

2024年，北京市医保部门在协同公安机关打击倒卖医保“回流药”犯罪团伙专项行动中，通过大数据筛查发现异常数据并将目标锁定为外地来京务工人员于某、王某夫妻。2024年12月10日，北京朝阳警方在暂住地将于某、王某夫妻二人抓获，并在其租赁的仓库中起获57种涉案药品共计2932盒。二人到案后，对犯罪事实供认不讳，承认偶然的机会加入收药群后，印制大量“高价收药”的名片，在居住地附近的菜市场、小区周边发放，主动向路过的老人询问有无多余的医保药品。2024年，于某、王某，以低于市场价0.5—5元的价格，从老人手中收购药品，再以加价1—2元的价格转卖给下家。经核实，涉案药品金额高达11万余元。2025年5月，于某、王某二人均被北京朝阳法院以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑1年2个月，缓刑1年6个月，并处罚金2万元。下一步，北京市医保部门将对转卖药品的涉案参保人员依法进行行政处理、行政处罚。

案例三 湖北省孝感市参保人邱某、柯某利用门诊慢特病待遇倒卖医保药品骗保案

2022年10月18日，湖北省孝感市云梦县医保部门在日常检查工作中，发现云梦县中医院门诊慢特病患者邱某、柯某的门诊购药报销金额异常偏高。医保部门立即对该异常情况开展深入分析研判，并将相关线索移送公安机关侦办。经查，邱某、柯某以非法占有为目的，利用自身门诊慢特病医保待遇，虚开器官移植抗排异药品，并将这些药品进行倒卖，致使医保基金遭受重大损失。其中，邱某涉案金额达181823.75元，柯某涉案金额为77851.73元，二人共同犯罪金额为40825.78元。2025年6月23日，法院依法判处柯某有期徒刑2年，并处罚金5000元；判处邱某有期徒刑3年9个月，并处罚金20000元，同时依法追缴二人全部违法所得。

案例四 上海市参保人胡某某涉嫌倒卖医保药品骗保案

2025年2月，医保部门通过大数据分析发现，74岁的上海市职工医保退休参保人员胡某某2024年11月12日在上海某门诊部购买的药品，于2025年1月18日在外省市某药店出现了再次销售，存在倒卖“回流药”骗保嫌疑。上海医保部门立即启动专项核查，经审核询问，胡某某承认了转卖稳心颗粒、胃复春胶囊等药品的事实，并为他人开具糖尿病、帕金森病等相关用药。上海市医保部门对参保人胡某某依法依规做出处理，追回损失的医保基金5223.31元，并处罚款13320.00元。目前，案件已移送公安机关进一步侦办。

案例五 新疆维吾尔自治区克拉玛依市参保人谈某某开具虚假票据骗保案

新疆维吾尔自治区克拉玛依市医保局在审核异地报销单据时，发现长期居住安徽的退休参保人员谈某某提交的票据存在金额虚高、项目不符等疑点。医保部门迅速联合公安、司法等多部门召开联席会，组建专项工作组开展跨省调查核实。经查，2011年12月至2022年1月，谈某某在安徽就医自费结算后，通过购买伪造、变造的医疗发票和费用清单，先后27次骗取医保报销，涉案金额高达426218.45元。2024年，克拉玛依市白碱滩区法院依法判决谈某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年、缓刑四年，罚金5万元，同时责令全额退赔骗保资金。

案例六 吉林省白城市参保人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销骗保案

2025年4月，吉林省白城市镇赉县医保局依托大数据分析发现城乡居民医保参保人骗保案件，涉事人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销，涉嫌骗取医保基金。镇赉县医保局立即启动专项核查，经调查核实，高某于2022年7月2日因交通事故住院，医疗费用已由肇事方支付，不符合医保报销条件。但高某隐瞒第三方赔付事实，前往镇赉县医疗保险经办中心申请报销，违规套取医保基金27394.69元。镇赉县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，已责令高某退回套取的医保基金27394.69元。目前，案件已移送公安机关进一步侦办。

案例七  天津市参保人张某冒名就医骗保案

2025年2月，天津市医保部门在与公安机关深化行刑衔接、共同研判线索时发现，参保人员张某存在冒用他人医保卡看病就医的违法行为。经查，张某近一年内时常感觉身体不适，为规避商保等待期而心存侥幸，她利用朋友的医保卡开展门诊检查、办理住院、实施手术等看病就医活动。由于张某与其朋友年龄相仿、相貌相似，就诊医疗机构医护人员并未发现端倪，从而骗取医保基金支付医疗费用11284.99元。天津市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令张某退回违规使用医保基金11284.99元，处罚款22569.98元，并暂停其医疗费用联网结算2个月。目前，该案件正与公安机关进一步衔接中。

医保基金安全关乎每一位参保人的切身利益，欺诈骗保行为不仅破坏医疗保障制度公平，更会让真正需要帮助的人“救命钱”受损。国家医保局在此郑重提醒：广大参保人务必遵守医保法律法规，切勿因一时贪念触碰法律红线。各级医保部门将持续加大监管力度，依托药品追溯码等技术手段，深化多部门协作，对骗保行为“零容忍”。如发现欺诈骗保线索，可拨打举报电话010-89061396、010-89061397，共同守护我们的“救命钱”！（国家医疗保障局）

军港

个人骗取医保基金典型案例（第二期）

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其规范合理使用关系着广大参保群众的切身利益。前期，国家医保局发布首期7起个人骗取医保基金典型案例。为进一步彰显对欺诈骗保行为的“零容忍”态度，强化法治宣传和警示教育，引导全社会共同维护医保基金安全，现发布第二期11起个人骗取医保基金典型案例。

案例一 江苏省泰州市参保人景某等倒卖医保药品骗保案

2023年3月，江苏省泰州市医保部门在对定点医疗机构申报的医药费用审核时发现，本市参保人景某存在频繁跨院挂号并超量开具他克莫司等高价药品的异常行为，随即会同公安机关开展联合查办。经查，景某利用享受特殊疾病医保待遇便利，通过虚构用药需求、重复挂号就诊等方式，在多家医院超量购取医保药品，随后以低价转卖给收药中间人刘某。刘某明知药品系骗保所得，仍长期收购并通过唐某某等人搭建跨省销售渠道，形成“骗药—收购—跨省倒卖”的完整犯罪链条。该案共造成医保基金损失28万余元，其中景某非法获利4万元，刘某、唐某某共同获利3.5万元。

2025年7月，泰州医药高新技术产业开发区人民法院以诈骗罪判处景某有期徒刑3年，缓刑3年6个月，并处罚金3万元；刘某、唐某某均以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑3年，缓刑3年6个月，并处罚金1万元。同时责令景某退赔医保基金28万元，所有违法所得均予以没收。

案例二 贵州省遵义市赵某等3人倒卖医保药品骗保案

2023年，贵州省医保部门通过慢特病药品数据分析监测到疑点线索，尿毒症患者卢某存在超量开具医保药品的异常行为。当地医保部门随即联合公安机关开展专项调查。经查，赵某为该案核心组织者，通过抖音、微信群发布收药信息，授意各地病友超量开药并传授避查技巧，从病友及药贩处回收药品后，再次加价倒卖，全程通过物流寄递药品、微信收付结算款项，形成非法交易链条。2023年以来，赵某授意卢某、商某等参与医保药品倒卖，涉及医保基金282392.52元，非法获利20000元。卢某2023年5月至2024年4月在4家医疗机构轮番就诊并超量开具“他克莫司胶囊”19187.5mg，涉及医保基金169746.04元，非法获利86922元；商某2023年10月至2024年8月转卖“泊沙康唑口服液”31瓶、“芦可替尼片”1盒，涉及医保基金68854.16元，非法获利10100元。

案发后，卢某主动退缴涉案款30000元、退缴违法所得10000元，主动预缴纳罚金5000元；商某退缴违法所得5000元。2025年6月，遵义市汇川区人民法院依法作出判决：赵某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，并处罚金5万元；卢某犯诈骗罪，判处有期徒刑2年6个月，缓刑3年，并处罚金2万元；商某犯诈骗罪，判处有期徒刑2年，缓刑3年，并处罚金1万元；三人被责令共同退赔医保基金282392.52元。

案例三 江西省九江市参保人肖某某冒名就医和倒卖医保药品骗保案

2024年5月，江西省九江市庐山市医保部门在日常检查中发现，本市门诊慢性病待遇参保人刘某某，2022年11月至2024年4月期间，每月将社会保障卡邮寄给肖某某，委托肖某某在南昌市某医院为其购买恩扎卢胺软胶囊（7795.2元/盒），并通过门诊慢性病待遇进行医保报销。期间，肖某某在刘某某不知情的情况下，冒用刘某某社会保障卡多开10盒恩扎卢胺软胶囊并倒卖牟利，造成医保基金损失75613.44元。

2024年5月，九江市庐山市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对肖某某进行约谈，责令退回违法违规使用的医保基金75613.44元，将其涉及的欺诈骗保问题移送司法机关。2025年2月，九江市庐山市人民法院以诈骗罪判处肖某某有期徒刑1年8个月，缓刑2年，并处罚金3万元。

案例四 陕西省安康市参保人彭某冒名就医和倒卖医保药品骗保案

2024年1月，陕西省安康市医保部门在日常监管中发现，参保人彭某涉嫌利用死亡人员的门诊慢特病医保待遇资格倒卖药品。当地医保部门进行深入调查核实后予以行政立案，并将相关线索移送公安机关侦办。经查，彭某在2023年11月至12月期间，以非法占有为目的，通过伪造医学文书，多次利用他人身份信息在全市多家医药机构虚假就医购药，并将药品进行倒卖，骗取医保基金共计60769.96元。安康市公安局汉滨分局最终以诈骗罪将彭某移送汉滨区人民检察院审查起诉。

2025年3月，安康市汉滨区人民检察院依法提起公诉。汉滨区人民法院经审理认定彭某犯诈骗罪，判处其有期徒刑1年2个月，责令退回全部诈骗资金60769.96元，并处罚金5000元。此外，针对涉案医生杜某某未按规定核实患者信息，安康市医保部门依法暂停其医保支付资格6个月。

案例五 甘肃省平凉市参保人衡某某冒名购药和倒卖医保药品骗保案

2022年4月至6月，甘肃省平凉市参保人衡某某为非法获利，与收药人员邱某勾结，搭建医保骗保链条。衡某某通过微信平台发布医保套现广告，发展7名下线扩大传播范围，吸引李某某等75名参保人提供医保码及身份证照片。衡某某将相关凭证转发给定点药店销售人员，刷医保码购买安宫牛黄丸（每粒价值720元～780元不等）后卖出，并通过邮寄方式寄到指定地点。衡某某向参保人支付套取医保基金的65%～70%，自身抽取30%作为“手续费”，有中介的则另付中介费，衡某某累计骗取医保基金369772.72元。

衡某某以非法占有为目的，使用他人医疗保障凭证冒名购药，骗取国家医保基金，数额巨大，其行为构成诈骗罪。2025年1月22日，衡某某向公诉机关上缴违法所得84000元。2月26日，甘肃省静宁县人民法院判决衡某某有期徒刑3年，缓刑3年，并处罚金10000元。

案例六 四川省雅安市钱某某涉嫌冒用死亡人员参保信息开药并倒卖骗保案

2024年初，四川省雅安市汉源县医保部门依托死亡人员联动监管机制，与民政部门开展数据筛查比对，发现已火化人员的医保报销记录存在异常。参保人胡某某已于2023年12月15日死亡，却于当年12月22日产生医保报销记录，医保部门立即启动调查。经查，犯罪嫌疑人钱某某系盐酸安罗替尼胶囊生产企业的职工，主要承担患者用药的不良反应随访工作。2023年12月20日，钱某某回访胡某某用药效果时得知其已去世，随即萌生骗保念头。钱某某隐瞒胡某某已死亡的信息，骗取医院开具9盒盐酸安罗替尼胶囊，随后转手将其全部倒卖牟利，造成医保基金损失13815.90元。

目前，钱某某因涉嫌诈骗罪被批准逮捕，公安机关已侦查终结，案件已依法移送检察机关审查起诉。

案例七 福建省三明市陈某等6名参保人倒卖医保药品骗保案

2021年11月，福建省三明市医保部门收到举报线索，反映有参保人在某医院违规开具门诊特殊病种药品。三明市医保部门立即启动专项核查，重点聚焦通过该医院血透科医生林某超频次、超剂量开药的患者，并强化与公安机关行刑衔接。经查，参保人陈某、池某、邱某、胡某、柳某、柯某甲等6人均为血透患者，陈某教唆其他患者利用自身病情欺骗医生进行超剂量开药，将多开的尿毒清、贝前列素钠片等血透药品由陈某转卖给詹某，再由詹某转卖给职业骗保人柯某乙牟利。

2024年2月，三明市三元区人民法院依法作出判决：陈某犯诈骗罪，判处有期徒刑1年7个月，缓刑2年，并处罚金2000元；池某犯诈骗罪，判处有期徒刑7个月，缓刑1年，并处罚金2000元；詹某犯诈骗罪，判处有期徒刑1年5个月，并处罚金人民币10000元，犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑10个月，并处罚金人民币10000元；柯某乙犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑3年，缓刑4年，并处罚金人民币10000元；陈某、邱某、胡某、柳某、柯某甲等5人退出的赃款共计42295.87元，全部返还三明市医保中心；责令陈某、池某共同退出赃款12565.6元返还三明市医保中心。2024年3月，三明市医保部门对举报人发放举报奖励5252元。依据医保服务协议追回该医院超剂量开药涉及金额331962.42元，暂停涉事医生林某医保支付资格3个月。

案例八 青海省海东市参保人白某仁涉嫌冒用脱贫人员身份就医骗保案

2023年12月，青海省海东市民和回族土族自治县医保部门接到海东市12345政务服务热线交办单，反映白某仁疑似冒用脱贫人员白某英名义就医，县医保部门随即派出检查组对此事开展核查。走访当事人及其近亲属、周围群众，到相关定点医疗机构调取住院病历、询问就诊医生及护士等，基本查实白某仁冒用白某英的社会保障卡入院治疗，并报销医保费用两次，总费用37879.4元，现金支付7575.87元，基本医保统筹基金支付14178.44元，医疗救助基金支付16125.09元。

2024年6月，民和回族土族自治县医保部门将此案移交至民和回族土族自治县公安局。2025年6月，县公安机关移交检察院审查起诉。当地检察院已于2025年7月向法院提起公诉。

案例九 宁夏回族自治区银川市参保人欧某某涉嫌将本人社会保障卡交由他人冒名就医骗保案

2025年8月，宁夏回族自治区银川市医保部门在核查大数据筛查的线索时发现，参保人欧某某将本人社会保障卡交由他人冒名使用并从中非法获取利益，涉嫌骗取医疗保障基金。经调查核实，2024年1月至2025年3月期间，参保人欧某某多次将本人社会保障卡交由他人在银川、石嘴山等地的定点医药机构开具司美格鲁肽注射液，冒名就医人员温某每开具1支司美格鲁肽注射液，就给予欧某某50元费用，涉及违规使用医保基金11984.66元。目前，案件还在进一步办理过程中，已同步移送公安机关侦办。

案例十 湖南省常德市李某某伪造票据骗保案

2024年9月，湖南省常德市汉寿县医保局在与县人社局社保数据比对时发现，袁某于2023年10月去世后仍享受了门诊慢特病待遇。汉寿县医保部门立即会同公安机关开展联合调查。经查，袁某是肾移植术后患者，申请了器官移植后抗排异治疗门诊慢特病待遇。袁某去世后，其丈夫李某某串通汉寿县仁医堂大药房，通过伪造购药单、发票等联合骗取医保基金35000元，违法所得由双方平分。

2024年11月，汉寿县医保部门依法追回被骗取的医保基金35000元，解除与汉寿县仁医堂大药房的医保服务协议，并将相关线索移送汉寿县公安机关。汉寿县公安机关以涉嫌诈骗罪对犯罪嫌疑人李某某、汉寿县仁医堂大药房负责人匡某依法采取刑事强制措施。2025年6月，汉寿县公安机关侦查终结后，已将嫌疑人李某某、匡某案件移送汉寿县检察机关审查起诉。汉寿县人民检察院已于2025年9月向汉寿县人民法院提起公诉。

案例十一 内蒙古自治区包头市参保人马某涉嫌伪造病历材料骗取慢性病待遇案

2024年，包头市医保部门在日常监督检查中发现，参保人马某的脑梗慢性病购药记录与临床诊疗常规明显不符，涉嫌伪造材料骗取慢性病待遇，遂启动核查。经查，马某在2017年6月申报脑梗慢性病资格时，所提交的病历材料存在伪造情况。核查人员调取其申报时的诊疗记录、头颅CT报告等材料，并与医疗机构原始病案比对，发现申报材料中的病程记录存在时间篡改、症状虚构等问题，不符合脑梗慢性病的临床诊断标准和医保申报条件。2017年7月至2021年4月期间，马某利用违规获取的慢性病待遇，多次在包头市某药店购药并医保结算，共计骗取医保基金7953元。

2025年7月，包头市医保局依法作出处理：全额追回马某骗取的医保基金7953元；对未严格执行购药审核制度的涉案药店予以行政立案。目前，马某已被公安机关采取刑事强制措施，案件正在进一步侦办中。

本期11起案例深刻揭示骗保行为的多样性与危害性，无论是参保人个体骗保，还是药品销售人员、医药机构人员参与的团伙作案，因触碰医保基金安全底线均遭严惩，刑事追责、全额退赔、资格暂停等处理彰显监管执法刚性约束。国家医保局呼吁参保人树立法治意识、自觉抵制骗保，医药机构及从业人员严守执业规范、履行审核责任，呼吁社会公众积极参与监督、营造良好社会氛围。

在大数据面前，不法行为将永久留痕，欺诈骗保将无所遁形。医保部门将会同相关部门持续深化协同联动和综合监管，对欺诈骗保行为一查到底，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。(国家医疗保障局）

如期

医保基金是守护群众健康的“救命钱”，其安全运行直接关系广大参保群众切身利益。当前，部分参保人利用门诊特殊疾病待遇、虚构用药需求、跨机构超量购药等手段，甚至勾结“药贩子”、医护人员形成团伙，将医保药品变为牟利工具，严重侵蚀基金安全、破坏医保秩序。为以案释法、以案警示，引导参保人自觉守法，督促医疗机构规范诊疗服务，推动形成全社会共同守护医保基金安全的良好氛围，国家医保局发布第三期5起个人骗取医保基金典型案例。

案例一 云南省丽江市参保人罗某违规超量购药并倒卖骗取医保基金案

云南省丽江市医保部门根据相关线索开展专项核查时，发现丽江市宁蒗县参保人罗某存在超量购药的异常行为，遂开展深入调查。经查，2021年3月至2023年8月期间，罗某利用自身享受器官移植特殊病种医保待遇，超合理治疗需求开具药品并倒卖牟利，累计造成医保基金损失219.9万元。

在核查固定相关证据后，宁蒗县医保局将案件线索移送公安机关立案侦查。2025年3月，人民法院依法作出判决：罗某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，并处罚金人民币10000元；同时责令其全额退赔医保基金。

案例二 重庆市渝中区宋某甲和宋某乙违规超量购药并倒卖骗取医保基金案

重庆市医保局接到群众举报，反映渝中区参保人宋某甲长期在多家机构超量购药，涉嫌倒卖医保药品骗取医保基金。渝中区医保局立即联合区公安局开展深入调查。经查，2023年1月以来，宋某甲利用本人及兄长宋某乙的门诊特殊疾病医保待遇，在全市30余家医疗机构超量购买门诊特殊疾病药品并转卖“药贩子”牟利，共造成医保基金损失62.73万元。循此线索，公安机关于2025年3月成功抓获“药贩子”潘某某，查获涉案药品500余种，货值约80万元。

目前，犯罪嫌疑人宋某甲、潘某某因涉嫌犯诈骗罪已移送检察机关审查起诉。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，渝中区医保局已暂停犯罪嫌疑人医疗费用结算。

案例三  四川省眉山市参保人张某违规超量购药并倒卖骗取医保基金案

四川省眉山市医保部门通过大数据筛查发现，参保人张某存在明显超量购药异常行为。当地医保部门随即联合公安机关开展调查。经查，张某分别在成都市、眉山市等地的多家医疗机构购药数百次，购药数量远超同期实际用药上限。循此线索，眉山市公安机关联合医保部门运用药品追溯码追踪药品流通轨迹，成功打掉一个长期盘踞在成都市、眉山市等地专门收售门诊特殊疾病药品的特大犯罪团伙，抓获犯罪嫌疑人18人，现场扣押违法资金60余万元、医保药品5万余盒。

目前，案件已由眉山市检察机关向审判机关提起公诉。眉山市医保部门已对违规超量开药的人员和机构作出行政处罚，挽回医保基金26.97万元，并对8名违规超量开药的医生予以记分处理，对负主要责任的医生暂停医保支付资格2个月，并将相关线索移交纪检监察机关。

案例四 浙江省乐清市参保人许某某违规超量购药并倒卖骗取医保基金案

浙江省乐清市医保部门根据大数据筛查发现，参保人许某某存在频繁跨医院挂号并超量开具他克莫司胶囊等高价药品的异常行为，随即会同公安机关开展联合查办。经查，许某某利用享受特殊疾病医保待遇便利，2016年以来通过虚构用药需求在多家医院频繁开药，随后将多开的药品以较低价格转卖他人，共造成医保基金损失17万余元。

2025年7月，乐清市人民法院以诈骗罪判处许某某有期徒刑3年，缓刑3年6个月，并处罚金人民币1.5万元，责令许某某退赔赃款17万余元，所有违法所得均予以没收。

案例五 江西省赣州市刘某某等4名参保人违规超量购药并倒卖骗取医保基金案

近期，江西省赣州市医保部门通过大数据筛查发现，参保人刘某某存在频繁超量购买双通道药品“泊沙康唑肠溶片”的异常行为。当地医保部门立即组织力量开展现场检查。经查，刘某某以“长期外出需要带药”为由，多次通过微信联系赣州市某医院医生杜某超量开具药品处方，并由医药公司业务员凭处方到药店购药后，通过快递邮寄给刘某某。刘某某则将购得的超量药品分4次转卖，造成医保基金损失超2万元，非法获利7000余元。延伸检查发现，该院医生杜某、钟某共为包括刘某某在内的4名参保人超量开具“泊沙康唑肠溶片”60余盒，涉及药品金额13.6万余元。

目前，赣州市医保部门已责令刘某某等4名参保人退回违规使用医保基金12.9万元，当地公安机关已对上述4名参保人采取刑事强制措施。杜某、钟某2名医生涉嫌超量开药线索已移送纪检监察机关。案件还在进一步办理中，医保部门还将对2名医生进行医保支付资格记分管理。

本期5起个人骗保案例集中暴露违规超量购药倒卖、利用特殊病种骗保等问题，部分案件涉及医护违规、“药贩子”参与，造成基金重大损失。医保部门联合司法机关对相关违法违规人员进行了严肃处理，对骗保人员依法刑事处罚、追赃挽损，对违规医护记分、暂停支付资格，彰显对骗保“零容忍”态度。

守护医保基金安全，需要各方协同发力。参保人应珍惜医保待遇，杜绝骗保念头；医疗机构要严格规范诊疗和处方行为，守住基金安全底线；医保部门将持续强化监管手段，畅通举报渠道，织密基金监管“防护网”。唯有全社会共同参与、共同监督，才能确保医保基金用在刀刃上，切实保障全体参保人的医保权益。（国家医疗保障局）