骗取医保基金的收手：医保和公安加强行刑衔接能刑则定刑

喜气洋洋

国家医保局  公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知

医保发〔2021〕49号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、公安厅(局)：
     为完善行政执法与刑事司法衔接机制，加强医疗保障行政部门与公安机关的协作配合，依法惩处骗取医保基金犯罪行为，切实保障医保基金安全，维护参保群众合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等法律法规，现就进一步加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作通知如下：
      一、切实加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作
     各级医疗保障行政部门、公安机关要坚持以人民为中心的发展思想，贯彻宽严相济的刑事司法政策，切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，做好案件移送、受理等工作。各级医保部门、公安机关要按照职责权限，切实做好骗取医保基金案件的调查、移送、立案、侦查和查处等工作，做到应移尽移，应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究。
     二、明确查处骗取医保基金案件移送范围
     各级医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织有《骗取医保基金案件移送情形》（详见附件1）所列行为，涉嫌犯罪的，应依法向同级公安机关移送。
     三、规范查处骗取医保基金案件移送程序
     （一）移送办理。医疗保障行政部门移送骗取医保基金的案件，应确定不少于2名行政执法人员组成专案组，核实情况后,提出移送涉嫌犯罪案件书面报告,报本部门正职负责人或主持工作负责人审批，本部门正职负责人或主持工作负责人应当自接到报告之日起3日内作出批准移送或者不批准移送的决定。决定批准的，在24小时内向同级公安机关移送；决定不批准的，应当将不予批准的理由记录在案。
     （二）移送材料。移送案件应当附以下材料：《涉嫌犯罪案件移送书》（详见附件2），并附骗取医保基金涉嫌犯罪《案件调查报告》（详见附件3）、涉案物品清单及有关书证、物证、检验报告或者鉴定结论及其他有关涉嫌犯罪的材料。
移送案件时已经作出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送。
    (三)接受立案。公安机关对医疗保障行政部门移送的骗取医保基金案件，应当予以受理，并在《涉嫌犯罪案件移送书（回执）》（详见附件4）上签字。公安机关认为医疗保障行政部门移送的案件材料不全的，应当在接受案件后24小时内通知移送案件的医疗保障行政部门在3日内补正，但不得以材料不全为由不接受移送案件。公安机关认为医疗保障行政部门移送的案件不属于本机关管辖的，应当在24小时内转送有管辖权的机关，并书面告知移送案件的医疗保障行政部门。
     公安机关应当自接受案件之日起进行立案审查，立案审查期限原则上不超过3日，涉嫌犯罪线索需要查证的，立案审查期限不超过7日，重大疑难复杂案件，经县级及以上公安机关负责人批准，立案审查期限可以延长至30日。认为有犯罪事实，应追究刑事责任的，依法立案。公安机关作出立案或者不予立案决定，应当在作出决定之日起3日内书面告知移送案件的医疗保障行政部门。决定不予立案的，应当书面说明不立案的理由，并退回案卷材料。医疗保障行政部门对于公安机关不予立案的决定有异议的，可以自接到通知后3日内向作出不予立案的公安机关提出复议，也可以建议检察机关依法进行立案监督。
     四、健全查处骗取医保基金案件协作机制
     （一）深化移送案件查办协作。各级医疗保障行政部门、公安机关要建立行刑衔接联络人机制，协同做好移送案件的查处工作。医疗保障行政部门对应当移送的案件，要及时向公安机关提供相关医保信息、佐证材料和政策依据等；对案件移送和查处过程中，发现可能逃匿、转移资金和销毁证据等情况，要及时通报公安机关，由公安机关协助医疗保障行政部门采取紧急措施，必要时双方协同加快移送进度，依法采取紧急措施予以处置。公安机关要加大对骗取医保基金案件查办力度，及时追缴违规使用的医保基金并退回医保基金专户，对幕后组织操纵者、骨干成员、职业收卡人、职业贩药者要坚持依法从严处罚，对社会危害不大、涉案不深的初犯、偶犯从轻处理，对认罪认罚的医务人员、患者依法从宽处理。
     （二）建立联席会议和情况通报制度。各级医疗保障行政部门、公安机关要定期召开联席会议，互通骗取医保基金案件查处以及行政执法与刑事司法衔接工作情况，通过构建实时分析预警监测模型等手段，分析骗取医保基金违法犯罪形势和任务，协调解决工作中存在的问题，研究提出加强预防和查处的措施，及时发现骗取医保基金违法犯罪线索，并依职权组织核查。要加强信息情况通报，通过工作简报、信息网络等形式，及时通报和交换相关信息，实现信息共享。
     （三）健全案件管理和报告制度。各级医疗保障行政部门、公安机关要建立规范、有效的案件管理制度，加强案件跟踪督办和汇总报告，定期向上级部门报告骗取医保基金案件情况。完善单位和个人骗取医保基金违法犯罪信息记录和应用机制，促进社会诚信建设。加强骗取医保基金违法犯罪典型案例分析，总结和把握案件规律特点，强化业务培训，不断提高案件查办能力和执法水平。医疗保障行政部门和公安机关应当对下级医疗保障行政部门和公安机关执行本通知的情况进行督促检查，定期抽查案件查办情况，及时纠正案件移送工作中的问题和不足。
     （四）加强重大案件查办会商。公安机关对医疗保障行政部门移送的大案要案，要集中优势警力，运用多种侦查手段，快侦快破。对案情复杂、社会影响较大的案件，要组织专门力量侦办，全力破案攻坚，将查办结果适时向社会公布。要加强案件会商，严格依法办案，按照法定职责、权限和程序，严格区分罪与非罪，既要防止以罚代刑，降格处理，又要防止扩大打击面。
    五、工作要求
     （一）强化组织领导。各级医疗保障行政部门、公安机关要高度重视查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，进一步提高政治站位，加强组织领导，健全工作机制，明确职责分工，压实工作责任，强化督查考核，狠抓工作落实。要做好案件移送、接受、立案、查处等各环节的衔接，形成合力，依法打击骗取医保基金违法犯罪行为，切实守护好人民群众的“治病钱、救命钱”。
    （二）实行挂牌督办。公安部、国家医疗保障局针对大案要案的查处实行“双挂牌”督办。公安部、国家医疗保障局负责按照重要、急缓程度确定挂牌督办案件，加强案件督导、通报。各级公安机关、医疗保障行政部门对于挂牌督办案件，要实行主要负责人负总责，组建专班办理，确保如期完成。对于确有困难的，应及时上报公安部、国家医疗保障局作出调整。挂牌督办案件是否完成，由公安部、国家医疗保障局组织核实决定，逾期未完成的予以通报批评。
     （三）加大宣传曝光。要加强查处骗取医保基金政策宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报骗取医保基金违法犯罪行为。完善举报线索处理流程，落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖。严格执行举报保密制度，保护举报人合法权益，营造社会关注、参与、支持基金监管工作的良好氛围。要加大骗取医保基金违法犯罪案件曝光力度，做好舆论宣传引导工作，有效发挥警示教育作用，从而更好地惩处违法犯罪行为、震慑犯罪分子。
     此项工作由国家医疗保障局基金监管司、公安部刑事侦查局具体负责组织指导。
    附件：1.骗取医保基金案件移送情形
          2.涉嫌犯罪案件移送书
          3.案件调查报告
          4.涉嫌犯罪案件移送书（回执）
                                                                                                    国家医保局   公安部
                                                                                                      2021年11月26日

喜气洋洋

附件1

骗取医保基金案件移送情形

各级医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织骗取医保基金行为，涉嫌构成犯罪的，应依法向同级公安机关移送。

（一）医保经办机构。主要情形：伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；侵占、挪用医疗保障基金构成犯罪的；泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密构成犯罪的；骗取医保基金案件的其他犯罪行为。

（二）定点医药机构。主要情形：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目。

2.以骗取医疗保障基金为目的，实施下列情形之一的：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利。

3.其他以骗取医保基金为目的的犯罪行为。

（三）参保个人。主要情形：

1.个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列规定行为之一，造成医疗保障基金损失的：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

2.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

3.骗取医保基金的其他犯罪行为。

（四）大病保险、长期护理保险、医疗救助等的监管参照本规定执行。

喜气洋洋

附件2

涉嫌犯罪案件移送书

                                                     医保案移字〔  〕  号

公安局：

                                           一案，经查，的行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》                      的规定。根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，现将有关材料移送你局，请审查决定是否予以立案侦查，并将审查结果书面告知我局。

联系人：联系电话：         

附件: 1.涉嫌骗取医保基金犯罪案件情况的调查报告

2.涉案的有关书证、物证

3.有关检验报告或者鉴定结论

4.其他有关涉嫌犯罪的材料

案卷册   页

                      （医疗保障行政部门印章）

                     年   月   日

喜气洋洋

附件3

案件调查报告

承办单位：    一、被调查对象基本情况：    法人：名称、组织机构代码证号、住所/地址、法人代表（负责人）的基本情况、联系电话等。    （自然人：姓名、性别、年龄、民族、文化程度、身份证号码、家庭住址、联系电话、工作单位）。

二、案件调查经过    案件来源：    骗取医保基金案件线索来源（包括举报人相关信息等），初步查证的事实与证据等。    违法事实与证据：    被调查对象违法事实的具体行为，违法违规证据证明等。    办案程序和结果：    行政立案审批、调查取证、执法文书送达、行政处罚处理等执法相关情况。    被调查对象意见：    被调查人是否承认查证核实的违法行为以及态度、整改等情况。

案件处理建议：先对案件事实进行归纳，然后根据引用有关法律法规的条、款、项、目，进行准确的定性，提出移送处理建议。                                                                          承办人员：（签字）                                                                                年     月    日

单位意见：                                                                              （签字、盖章）                                                                                 年   月   日

     附：1.来访来信举报材料；2.涉案物品清单；3.其他证据材料（病史、检验报告或鉴定意见、现场照片、询问笔录、检查笔录、电子数据、视听资料、认定意见、责令整改通知书等）。

喜气洋洋

附件4

涉嫌犯罪案件移送书
（回执）

医疗保障局：
     今收到你单位移送的《涉嫌犯罪案件移送书》（医保案移字〔  〕  号）                      案件。
案卷   册   页。
    有关文书和证据：



                     
                                                                                                       （公安机关印章）
                                                                                                             年  月  日

泉水

个人骗取医保基金典型案例

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，每一分都关乎民生福祉与医保制度可持续发展。今年以来，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，各地医保部门迅速部署落实，会同相关部门查处了一批欺诈骗保案件。为充分发挥案件的警示、教育和引导作用，持续保持基金监管高压态势，现曝光7起个人欺诈骗保典型案例，以案为鉴敲响警钟！

案例一 广东省深圳市李某冒名就医和倒卖医保药品骗保案

广东省深圳市医保局依托大数据模型，监测到本市李某等多名参保人存在异常开药行为，立即联合公安机关开展深入研判和缜密调查。经查，2023年初，李某偶然看到网上有人说“医保套现”，便萌生了利用他人医保账户倒卖药品赚钱的想法，随后从网上寻找愿意提供深圳医保账户信息的网友，为其提供“医保套现”服务。2023年2月至2024年7月期间，李某利用从网友处获取的医保账户信息，频繁冒名前往深圳市多家医院、药店就医购药，随后将药品以低于市场价的价格倒卖给某药店店主王某，从而套取现金，再返还一定比例的钱款给提供账户信息的网友。经统计，李某先后多次冒名买药并倒卖，共骗取医保统筹基金93013.68元；王某则多次通过非法渠道在李某处购买“回流药”，累计支付购药款169025.00元。案发后，李某、王某及提供医保账户信息的参保人被公安机关依法刑事拘留，继参保人陆续退赃后，李某退回涉案剩余赃款22495.63元，王某退回赃款91820.63元。2025年3月，深圳市南山区人民法院以诈骗罪判处李某有期徒刑2年4个月、处罚金6000元，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处王某有期徒刑1年6个月、处罚金5000元。

案例二 北京市药贩子于某夫妻倒卖医保药品骗保案

2024年，北京市医保部门在协同公安机关打击倒卖医保“回流药”犯罪团伙专项行动中，通过大数据筛查发现异常数据并将目标锁定为外地来京务工人员于某、王某夫妻。2024年12月10日，北京朝阳警方在暂住地将于某、王某夫妻二人抓获，并在其租赁的仓库中起获57种涉案药品共计2932盒。二人到案后，对犯罪事实供认不讳，承认偶然的机会加入收药群后，印制大量“高价收药”的名片，在居住地附近的菜市场、小区周边发放，主动向路过的老人询问有无多余的医保药品。2024年，于某、王某，以低于市场价0.5—5元的价格，从老人手中收购药品，再以加价1—2元的价格转卖给下家。经核实，涉案药品金额高达11万余元。2025年5月，于某、王某二人均被北京朝阳法院以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑1年2个月，缓刑1年6个月，并处罚金2万元。下一步，北京市医保部门将对转卖药品的涉案参保人员依法进行行政处理、行政处罚。

案例三 湖北省孝感市参保人邱某、柯某利用门诊慢特病待遇倒卖医保药品骗保案

2022年10月18日，湖北省孝感市云梦县医保部门在日常检查工作中，发现云梦县中医院门诊慢特病患者邱某、柯某的门诊购药报销金额异常偏高。医保部门立即对该异常情况开展深入分析研判，并将相关线索移送公安机关侦办。经查，邱某、柯某以非法占有为目的，利用自身门诊慢特病医保待遇，虚开器官移植抗排异药品，并将这些药品进行倒卖，致使医保基金遭受重大损失。其中，邱某涉案金额达181823.75元，柯某涉案金额为77851.73元，二人共同犯罪金额为40825.78元。2025年6月23日，法院依法判处柯某有期徒刑2年，并处罚金5000元；判处邱某有期徒刑3年9个月，并处罚金20000元，同时依法追缴二人全部违法所得。

案例四 上海市参保人胡某某涉嫌倒卖医保药品骗保案

2025年2月，医保部门通过大数据分析发现，74岁的上海市职工医保退休参保人员胡某某2024年11月12日在上海某门诊部购买的药品，于2025年1月18日在外省市某药店出现了再次销售，存在倒卖“回流药”骗保嫌疑。上海医保部门立即启动专项核查，经审核询问，胡某某承认了转卖稳心颗粒、胃复春胶囊等药品的事实，并为他人开具糖尿病、帕金森病等相关用药。上海市医保部门对参保人胡某某依法依规做出处理，追回损失的医保基金5223.31元，并处罚款13320.00元。目前，案件已移送公安机关进一步侦办。

案例五 新疆维吾尔自治区克拉玛依市参保人谈某某开具虚假票据骗保案

新疆维吾尔自治区克拉玛依市医保局在审核异地报销单据时，发现长期居住安徽的退休参保人员谈某某提交的票据存在金额虚高、项目不符等疑点。医保部门迅速联合公安、司法等多部门召开联席会，组建专项工作组开展跨省调查核实。经查，2011年12月至2022年1月，谈某某在安徽就医自费结算后，通过购买伪造、变造的医疗发票和费用清单，先后27次骗取医保报销，涉案金额高达426218.45元。2024年，克拉玛依市白碱滩区法院依法判决谈某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年、缓刑四年，罚金5万元，同时责令全额退赔骗保资金。

案例六 吉林省白城市参保人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销骗保案

2025年4月，吉林省白城市镇赉县医保局依托大数据分析发现城乡居民医保参保人骗保案件，涉事人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销，涉嫌骗取医保基金。镇赉县医保局立即启动专项核查，经调查核实，高某于2022年7月2日因交通事故住院，医疗费用已由肇事方支付，不符合医保报销条件。但高某隐瞒第三方赔付事实，前往镇赉县医疗保险经办中心申请报销，违规套取医保基金27394.69元。镇赉县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，已责令高某退回套取的医保基金27394.69元。目前，案件已移送公安机关进一步侦办。

案例七  天津市参保人张某冒名就医骗保案

2025年2月，天津市医保部门在与公安机关深化行刑衔接、共同研判线索时发现，参保人员张某存在冒用他人医保卡看病就医的违法行为。经查，张某近一年内时常感觉身体不适，为规避商保等待期而心存侥幸，她利用朋友的医保卡开展门诊检查、办理住院、实施手术等看病就医活动。由于张某与其朋友年龄相仿、相貌相似，就诊医疗机构医护人员并未发现端倪，从而骗取医保基金支付医疗费用11284.99元。天津市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令张某退回违规使用医保基金11284.99元，处罚款22569.98元，并暂停其医疗费用联网结算2个月。目前，该案件正与公安机关进一步衔接中。

医保基金安全关乎每一位参保人的切身利益，欺诈骗保行为不仅破坏医疗保障制度公平，更会让真正需要帮助的人“救命钱”受损。国家医保局在此郑重提醒：广大参保人务必遵守医保法律法规，切勿因一时贪念触碰法律红线。各级医保部门将持续加大监管力度，依托药品追溯码等技术手段，深化多部门协作，对骗保行为“零容忍”。如发现欺诈骗保线索，可拨打举报电话010-89061396、010-89061397，共同守护我们的“救命钱”！（国家医疗保障局）